头颈部CT增强中造影剂静脉返流征象及预防

湖南省长沙市中心医院放射科（湖南 长沙 410004）

陈 丹 瞿中威 张亚林 雷 胜 贺素军

CT动态增强扫描已成为临床上重要的影像学检查方法[1]，日常检查中使用高压团注方法做头颈部CT增强检查广为应用，常规采用经肘静脉途径注射含碘造影剂，由于多种原因导致部分高密度含碘对比剂未经上腔静脉回流入右心房并通过肺循环-体循环途径到达受检部分,而是直接通过锁骨下静脉返流入头颈部静脉系统, 这种征象称为头颈静脉造影剂返流。由于返流的未稀释的高浓度对比剂聚集在头颈部静脉系统内，一方面导致线束硬化伪影而降低图像总体质量，另一方面也造成对比剂的浪费，因此如何有效预防变得尤为重要。通过对本院头颈部CT增强患者扫描中发生对比剂头颈静脉返流病例42例进行回顾分析，探讨发生返流的机制及避免返流的方法，以提高头颈部增强图像质量。

材料与方法

1.1 一般资料 收集我院 2004年6月到2011年6月出现的42例I VCRS资料，均为头颈部CT增强扫描中偶然发现；其中男29例,女13例,年龄22-82岁,平均45岁。

1.2 方法采用荷兰 philips螺旋16排螺旋CT扫描，7例平扫，常规扫描层厚5mm、10mm，间距10mm，螺距1.5或1.0，重建矩阵512 ×512,部分病灶 2mm、5mm薄层扫描。5例增强扫描,优维显 (Ultravist)370mgI/ml，剂量 80～100ml，肘静脉（左侧15例，右侧27例）高压团注，流率，3.5ml-4.0ml/s。开始注射至开始扫描时间(延迟时间)为20-25s。扫描前训练病人呼吸,于平静呼吸状态下平静屏气扫描。

结 果

图1双侧颈前静脉（细白箭头）、左侧颈外静脉（粗白箭头）、椎静脉（粗黑箭头）、项静脉返流（细黑箭头）；图2左侧颈内静脉（粗黑箭头）见返流造影剂沉积，双侧颈前静脉（细白箭头）、右侧甲状腺下静脉（细黑箭头）、左侧颈外静脉返流（粗白箭头）；图3左侧颈内静脉（粗白箭头）、颈外静脉返流（细白箭头），见分层现象，左侧椎静脉返流（细黑箭头），见线束硬化伪影；图4造影剂通过左侧锁骨下静脉（细白箭头）返流到椎静脉（粗白箭头），颈内（细黑箭头）、外静脉（粗黑箭头）亦可见返流造影剂分层现象；图5双侧颈内静脉（粗白箭头）、髁前静脉（细白箭头）、左侧耳后静脉返流，见分层现象（细黑箭头）；图6图左侧颈内（粗白箭头）、双侧椎静脉（细黑箭头）、左侧耳后静脉返流（细白箭头）；图7造影剂返流至左侧颈内静脉（粗白箭头）、左侧岩下窦（细黑箭头）及左侧乙状窦造影剂返流并沉积（细白箭头）。图8左侧颈内静脉岩骨段（细黑箭头）、乙状窦（粗白箭头）、横窦返流（细白箭头），横窦呈现典型造影剂分层现象。图9正常静脉期图像，双侧乙状窦（细白箭头）、颈内静脉（粗白箭头）对称显影，密度均匀柔和。

42例患者出现了 I VCRS, 表现为 CT增强动脉早期头颈部静脉逆行强化，其中浅静脉返流包括：颈前静脉及颈静脉弓12例（图1-2）、颈外静脉19例（图1-3）、甲状腺上静脉7例（图2）、耳后静脉2例（图5、6）；深静脉包括：颈内静脉24例（图2-9），项部静脉6例、椎静脉12例、椎旁静脉丛例16例（图1-6），髁前静脉6例（图5、7）表现明显高密度, 与肘静脉、上腔静脉及右心房强化造影剂密度接近,明显高于伴行动脉; 左侧静脉窦2例，表现为左侧岩下窦、乙状窦、横窦提前显影（图7-9），18例出现造影剂分层现象(图2-9)。2例伴颈内动脉扩张。因严重放射状伪影干扰导致造影失败1例。

讨 论

头颈静脉造影剂返流的形成机制及CT表现 血液的流动遵循由高压区向低压区流动特点，即上、 下腔静脉血均回流入右心房。目前统一观点认为颈内外静脉内虽有少许成对瓣膜,但发育不完整，抗逆流能力差，加之颈内静脉壁弹性差若近心端压力过高, 容易导致血液逆流，在CT增强动脉早期, 通过肘静脉途径注射造影剂，人为造成上腔静脉压力增高,可出现 I VCRS,高密度的含碘静脉血液未经右心房循环，而直接逆流入头颈部深、浅静脉，甚至颅内静脉窦，使原本低密度的头颈部静脉相对伴行动脉提前显影且密度极高，产生线束硬化伪影，同时由于携带高浓度造影剂静脉血逆流至头颈静脉导致首次进入上腔静脉及右房有效造影剂减少，导致增强效果不佳，动脉晚期，返流的这部分静脉血延迟进入肺-体循环，造成受检器官或病灶再一次灌注，影响多期扫描准确性。通过复习文献以及对本组研究对象分析，我们总结归纳造成返流的影响因素如下：1）解剖发育方面的因素，如上述静脉瓣膜方面原因，一般情况下颈外静脉比颈内静脉更容易返流，其属支抗逆流最弱的是耳后静脉, 其次为颞浅脉 、面静脉[1]；两侧头臂静脉注药也有差异，一般观点认为右侧强于左侧，左头臂静脉注入上腔静脉之前走行于胸骨后方和主动脉弓前方 因此，左侧头臂静脉容易受到胸骨和主动脉弓及其分支的压迫，特别是仰卧位时 相反，右侧头臂静脉不会受到该压迫[2，3]，另外还有人根据左侧颈内静脉及左侧乙状窦和岩窦的慢速血流和返流，可提示左侧头臂静脉存在生理性狭窄[4、5]。2）呼吸及体位影响 深吸气可增大主动脉和胸骨之间距离，减轻对左侧头臂静脉压迫，但对于右侧头臂静脉会产生相反效果，因为吸气致胸内压增高，阻碍血流回流，而头高足低位由于造影剂重力及血液回流因素能有效抵抗轻度返流。3）注射流速选择，对比剂的注射速率越快，致返流的机会增加，其返流量也会随速率提高而增多。一般选择3-4ml/S，当注射流率超过4ml/s时，可引起对比剂逆流进人同侧的颈静脉，产生硬线伪影[6]，另外年龄、中心静脉压、颈内静脉血栓、颈部动脉硬化以及周围病变压迫都可以影响返流，可以作为造影效果评估因素。针对上述我们采取针对性措施：尽量选择右肘静脉注射，控制流速在4ml/s以内，扫描前训练病人呼吸, 于平静呼吸状态下平静屏气扫描，扫描前头颈部略垫高，根据病人具体情况把扫描时间适当延迟2-3S，还有学者设计从头侧向足侧扫描方式[7]，通过上述措施可以可有效控制扫描伪影，使其减少到不影响诊断水平，但仍不足以完全消除返流伪影，有人选择下肢静脉注射，能够避免头颈部返流，但由于下腔静脉长，需要的造影剂量可能更多，扫描时间掌握不准确，而且经历的循环路径长，受影响因素更多，实际意义有待评估。

总之，在头颈部CT增强过程中，由于各种客观因素影响，虽然不可避免产生一定程度造影剂返流，但是我们针对性采取一些措施后仍然能够将其控制在可接受范围，获得良好的增强图像，而且今后随着造影设备改进及后处理技术发展，相信该类返流伪影将会得到更好的控制。

1.赵来友,聂明华,蔡晓玲.颈外静脉逆行造影的解剖学基础[J],佳木斯医学院学报,1994,17(4)4-5.

2.BameirE,TannM,ZurS,et al.Improving CT angiography of the Carotid artery using the right arm[J].AJR 1998,170:1657-1658.

3.deMonye C, Cademartiri F, de Weert TT, et al. Sixteen-detector row CT angiography of carotid arteries:Comparison of different volumes of contrast material with and without a bolus chaser[J]. Radiology,2005,237(2):555-562.

4.Kudo K, Terae S, Ishii A, et al.Physiologic change in flow velocity and direction of dural venous sinuses with respiration: MR venography and flow analysis[J]. AJNR Am J Neuro radiol,2004,25(4):551-557.

5.Paksoy Y, Genc BO, Genc E. Retrograde flow in the left inferior petrosal sinus and blood steal of the cavernous sinus associated with central vein stenosis: MR angiographic findings[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2003,24(7):1364-1368.

6.王 蔚,赵殿辉,张国良. 比剂异常静脉返流对CT血管造影和CT灌注检查影响的初探[J]. Chinese Journal of Clinical Meidicine，2005,14(3):32-34.

7.丁同文 脑CT灌注及头侧向足侧扫描在头颈部CTA中的应用[J].中国CT和MRI杂志,2009,7(29)30-31。