临床药师参与慢性支气管炎合并肺部感染会诊1例

富文华 刘慧娟

根据卫生部要求，药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗、提供药学技术服务，提高医疗质量。现将我院临床药师参与1例住院患者的药物治疗过程，对其用药指导合理性加以相关分析讨论。

1 资料

1.1 一般资料 患者女，54岁。入院时间2012年2月17日。体格检查:体温36.2℃，脉搏120次/min，呼吸24次/min，血压110/80 mm Hg。辅助检查:心电图示窦性心动过速，电轴右偏，肺型P波。影像学检查所见:胸椎曲度较大，胸阔呈桶状，双肺透光度增强。肺纹理结构紊乱，两肺可见不规则片影，左中下肺可见蜂窝影。右下肺动脉增宽，肺门如“残根状”。心影呈二尖瓣状向两侧增大，肺动脉段突出，以右心室增大为主。

1.2 主诉 反复咳嗽、咳痰10余年，心悸、气短3年，加重2日。

1.3 现病史 患者于10余年前无诱因出现咳嗽、咳痰不适，病后于当地医院诊断为“支气管炎”，应用消炎药治疗后好转，病情反复发作，渐年加重，近3年来出现心悸，活动后气短不适，多次因“慢性支气管炎合并肺部感染，肺心病合并冠心病、心衰”住院治疗，近2日上述症状再次加重，咳黄痰，轻度浮肿，病后于诊所应用药物治疗效果差，来医院就诊，入院治疗。患者病后无咯血及声嘶，无胸痛，进食可，夜眠差，平卧受限，二便正常。

1.4 过敏史，青霉素过敏

1.5 家族史无

1.6 既往史高血压病史5年。

1.7 入院诊断1、慢性支气管炎合并肺部感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病并冠状动脉粥样硬化心脏病;心功能Ⅳ级2、高血压Ⅰ级。

2 治疗计划

2.1 抗炎治疗

2.2 止咳平喘治疗

2.3 扩冠治疗

2.4 防治应激性溃疡

2.5 改善循环治疗

2.6 利尿纠正心衰

2.7 营养心肌治疗

3 相关检查与用药过程和相关治疗方案

相关检查:2月18日 WBC11.0×109/L。2月20日痰细菌学培养:大肠杆菌和大量白色假丝酵母菌;药敏:头孢西丁S、头孢甲肟s、头孢哌酮舒巴坦S、头孢他啶s。2月29日痰细菌学培养:鲍曼不动杆菌，未培养出真菌。药敏:头孢哌酮舒巴坦S、阿米卡星s，患者咳嗽、咳痰活动后喘息患者胸片提示感染重。请临床药师会诊，药师依据病史和痰培养结果，考虑患者病史长，感染重，反复应用抗生素治疗，现已有多种抗生素耐药，依据目前结果同意继续应用头孢哌酮舒巴坦消炎治疗，并且建议联合应用阿米卡星。医生采纳。2月17日至3月6日，头孢哌酮舒巴坦4.0 g，2次/d静脉点滴;2月20日至3月1日，氟康唑注射液100 ml静脉点滴;3月1日至3月6日，阿米卡星注射液0.4 g，1次/d静脉点滴;3月6日至3月12日，头孢他啶2.0 g，2次/d静脉点滴，甲硝唑注射液100 ml，1次/d静脉点滴。

4 药学方案分析

4.1 由于患者病史长，长期反复应用抗菌药物治疗，效果差，不排除合并耐药菌感染可能。故选用头孢哌酮舒巴坦治疗。痰培养结果支持临床用药，加用氟康唑联合消炎治疗。

4.2 2月29日痰细菌学培养出鲍曼不动杆菌未培养出真菌。头孢哌酮舒巴坦S、阿米卡星S，患者咳嗽、咳痰活动后喘息，患者胸片提示感染重。请临床药师会诊，药师依据病史和痰培养结果，考虑患者病史长，感染重，反复应用抗生素治疗，现已有多种抗生素耐药，依据目前结果同意继续应用头孢哌酮舒巴坦消炎治疗，并且建议联合应用阿米卡星，停用氟康唑，医生采纳。

5 结果

5.1 临床医师采纳临床药师建议，联合用药。3月6日患者咳嗽，无明显咳痰，活动后略有喘息，症状减轻，病情好转。由于应用头孢哌酮舒巴坦时间较长，改为头孢他啶和甲硝唑治疗。

5.2 3月12日患者咳嗽明显减轻，咳痰明显减少，偶有少许白痰病情平稳，出院。

6 讨论

6.1 由于患者病史长，长期反复应用抗菌药物治疗，效果差，不除外合并耐药菌感染可能。故选用头孢哌酮舒巴坦治疗。痰培养结果支持临床用药，根据痰培养结果加用氟康唑联合消炎治疗。

6.2 鲍曼不动杆菌为条件致病菌，其感染对象主要为免疫力低下的危重患者、老年人群、应用免役抑制剂者以及接受侵入性操作和应用广谱抗菌药物的患者，通常可用于治疗鲍曼不动杆菌感染的药物包括含舒巴坦制剂、多黏菌素、替加环素和氨基糖苷类。该例患者痰培养结果为鲍曼不动杆菌，虽应用头孢哌酮舒巴坦未能控制感染，采用联合用药方案。因此选用头孢哌酮舒巴坦与阿米卡星联合用药方案，用药的同时监测患者肾功能。

6.3 用药教育:指导患者应用头孢哌酮舒巴坦期间及用药后1周，不能饮用含乙醇的饮品，避免出现双硫仑样反应;注意观察体表是否出现皮肤搔痒、出血点及淤斑的现象。