微创逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床观察

李明凯

股骨远端骨折损伤复杂，解剖结构特殊，治疗棘手，解剖复位、可靠固定与早期功能锻炼为膝关节功能恢复之关键，2008年6月至2011年9月我们采用微创逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折23例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 23例中，男16例，女7例，年龄19～57岁，平均38.5岁，致伤原因:车祸伤18例，坠落伤3例，砸伤2例，均为单侧闭合性骨折，其中左侧股骨远端骨折14例，右侧9例，未合并血管及神经损伤。AO/ASIF分类:A型骨折15例，其中A1 9例、A2 5例、A3 1例;C型骨折8例，其中C1型5例、C2型3例，均于伤后5～7 d手术治疗，术前常规胫骨结节骨牵引，预防性使用抗生素。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，患肢气囊止血带止血，A型骨折患者经髌腱中线垂直切开，以后交叉韧带起点前2 mm为扩髓点，C型臂透视下骨折复位，复位不满意者于大腿外侧小切口协助骨折端复位，较大游离骨块以双7号丝线环扎，扩髓后髓内钉自髁间窝逆行插入;C型骨折经膝前正中及髌内侧关节囊切开，关节内骨折块解剖复位，髁间骨折以克氏针固定后，2枚拉力螺钉牢固固定，变C型骨折为A型骨折，粉碎性骨折或骨缺损较大者自体髂骨移植，扩髓后置入髓内钉。钉尾沉人关节面下约3 mm，依次锁定远、近端螺钉各2枚，检查膝关节活动时骨折端稳定性，A型骨折患者置皮片引流，C型骨折患者置管引流，术后无需石膏固定，第3 d起伤肢持续被动运动(CPM)及股四头肌主动收缩，逐渐膝关节主动屈伸，3周后不负重扶双拐行走，术后3～9个月复查X线片每月1次，骨折愈合后方可完全负重。

1.3 疗效评价 优:膝关节完全伸直，屈曲＞120°，无疼痛、畸形，下肢短缩＜1 cm;良:膝关节完全伸直，屈曲 ＞90°，无畸形和疼痛，下肢短缩＜2 cm;一般:膝关节屈伸＜10°，屈曲＞60°，偶有疼痛，畸形 ＜10°，下肢短缩 ＜3 cm;差:膝关节活动范围＜60°，持续疼痛，畸形＞10°，下肢短缩＞3 cm。

2 结果

手术时间64～92 min，平均81 min;术中出血150～280 ml，平均190 min。23例均达解剖或近似解剖复位，6周后X线片可见桥形骨痂生长，21例术后3～6个月骨折愈合，2例术后3个月骨折端骨痂较少，有骨吸收现象，取出近端锁钉，改为动力固定，5个月后骨折愈合，无感染、内固定松动、骨不连、延迟愈合、膝内外翻等并发症发生。疗效优15例，良6例，一般1例，差1例，优良率91.3%。出院随访6～12个月，未见明显创伤性关节炎发生。

3 讨论

股骨远端骨折为近关节或累及关节面的复杂骨折，是创伤骨科难治骨折之一，高能量损伤常致股骨远端粉碎骨折，软组织损伤较重，股骨远端干骺端松质骨难以有效固定，传统钢板内固定手术并发症多，固定不牢靠，制动时间长，感染、骨不连、畸形愈合、股四头肌挛缩、再次手术及膝关节僵硬等并发症发生率高。

微创逆行交锁髓内钉为轴心固定，能保持肢体长度，稳定骨折端，扩髓使置入钉与骨接触点增加，提高了固定的稳定性，有效防止骨折旋转、短缩和成角畸形发生，符合生物力学要求，且大多数患者可闭合复位，操作简便，手术时间短，不需广泛暴露骨折端，软组织及骨膜剥离少，出血、感染机会减少，内固定后骨折端产生的微动利于骨折愈合，较少形成局部骨质疏松及再骨折，骨折周围因扩髓产生的碎骨屑可诱导新骨形成，术后早期行CPM活动，利于患者康复［1］。但经关节内入路可引起膝关节僵硬或骨关节磨损，增加关节内感染机会，髓腔内容物流出可引起膝关节内纤维组织形成，加重黏连，以及髓内钉时取出需2次手术，造成关节损伤，易引起创伤性关节炎等，为本术式不足之处［2］。有报道对于高能量外力所致的股骨远端复杂C型骨折，微创内固定系统较小切口逆行股骨髓内钉内固定治疗更具优越性［3］，本组限于条件，未能采用。

术中应避免过多剥离骨膜破坏骨折端血供，A型骨折多可采用闭合复位，不暴露骨折断端，以避免剥离断端软组织，有利于骨折断端血供的早期恢复［4］。涉及关节面骨折尽可能解剖复位，恢复关节面平整，对髁上骨折块一般不作特殊处理，不强求解剖复位，骨折断端粉碎严重、骨缺损较大者行自体髂骨植骨;于非负重关节面进钉，钉尾留置于关节面软骨下约3 mm，可避免形成创伤性关节炎的发生及对关节活动的影响。本组2例C2型骨折术后出现不同程度膝关节疼痛及黏连，可能与钉尾植入关节软骨深度不够，形成关节撞击综合征，以及术后关节内黏连发生有关。术后功能锻炼依患者具体情况进行，鼓励患者主动加强膝关节早期功能锻炼，预防粘连，减轻疼痛，促进关节软骨修复和功能恢复。本组患者疗效优良率91.3%，无明显并发症出现，临床效果满意。

［1］陈根.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折.中国现代医学杂志，2007，17(16):2040.

［2］叶小雨，林初勇，沈新升.股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端C型骨折.临床骨科杂志，2009，12(3):286-297.

［3］朱斌，吴靖平，丁磊，等.微创内固定系统与小切口复位逆行髓内钉治疗股骨远端骨折疗效比较.中国临床医学，2010，17(5):702-704.

［4］李光辉，李峰，夏仁云，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败原因分析及其对策.中华外科杂志，2006，44(8):538-540.