奚肇庆教授治疗肺癌恶性胸水经验

徐顺娟 指导 奚肇庆

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

奚肇庆教授系江苏省中医院急诊中心主任医师，南京中医药大学教授、博士生导师，兼任江苏省中医药学会主任委员，曾先后师从周仲英、徐景藩、江履秋等著名老中医，在江苏省中医院名医堂坐诊，长期致力于肺系疾病的临床研究。奚教授充分吸收借鉴“孟河医派”的学术思想和临证经验，用药轻清简约，量少味轻，对肺癌胸水的诊治具有独到之处。笔者有幸跟随奚教授临证，领悟一二，在此简单介绍，以飨读者。

1 病机认识

《金匮要略》云“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。肺癌恶性胸水属“悬饮”范畴。《医宗必读·积聚》篇曰“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。肺癌多由于吸入污秽之气或久吸烟毒，秽毒滞于体内，损伤脏腑，或正气虚弱，脏腑功能失调，致气血水运行不利，或情志所伤，气机不利，气血痰浊瘀毒聚结而成。若邪毒流于胸胁，阻滞三焦，水液停积，留于胁下而发为胸水。《素问·经脉别论》篇曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。人体水液运行与肺、脾、肾三脏密切相关。肺居上焦，通调水道；脾居中焦，运输水谷精微；肾处下焦，蒸化水液、分清泌浊；肝主疏泄，调畅气机，调节全身气血津液代谢。若诸脏功能失调，三焦不利，肺气失于宣肃，脾气失于运化，肾气失于气化，肝脏疏泄不利，气血津液代谢失调，可出现痰饮内聚。饮为阴邪，是由于脏腑功能不全而出现的病理产物。反之，阴邪内阻，又可阻碍脏腑正常生理功能的发挥，表现为阳虚阴盛之象，因此病机总属本虚标实，因虚致实。

2 治疗经验

奚教授认为肺癌胸水的治疗，仍当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”的理论，予以温药以化饮，或峻下逐水。但需注意顾护正气，调和气血，扶正祛邪，标本兼治。

2.1 攻逐泻肺法 肺癌患者由于痰瘀毒聚，痰饮阴邪阻于胁下，影响气血运行和脏腑功能。因此，在正气尚能耐受攻伐，胸水较多时可以积极采用攻逐法。如张仲景所用“病悬饮者，十枣汤主之”。十枣汤中的甘遂、大戟、芫花均为泻水逐饮的峻猛之药，有学者认为药性过于峻猛而弃之不用。奚教授则认为有是证，用是药，肺癌胸水顽固难消，非重药峻剂难以取效，只要辨证准确，遵循个体化原则，掌握好药物的用法用量，同时注意中病即止，时时顾护胃气，可达到胸水消退，正气不损的临床疗效。根据甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏腑水湿，芫花善消痰癖水饮，偏泻胸肺之痰饮，《名医别录》中认为芫花可“消胸中痰水，喜唾”。《本草纲目》认为芫花“善治水饮痰澼，胁下痛”，奚教授常选用芫花以泻下逐水。现代药理学研究显示芫花具有利尿、镇咳祛痰、镇痛、抗菌作用，对于肺癌胸水的患者不仅有利于胸水的消除，并可辅助抗感染、化痰止咳及一定的镇痛作用，为此类患者的首选用药。芫花药性迅猛，奚教授采用醋制芫花、加用大枣或适当延长煎煮时间等方法来缓和药性，同时或顺序使用补气健脾护胃之品，使得患者在服药期间大便次数日行不超过3次，在尽可能短的时间内消除饮邪，中病即止。正如杨士瀛《直指方》云“破癖须用芫花，行水后便养胃可也”。其次，“肺为华盖”，肺主气，主宣发肃降，肺系疾病都有气机升降活动的失常。肺失宣肃、肺气郁闭、肺气上逆可见胸闷、咳喘。奚教授认为凡肺气壅实、饮留胸胁、痰涎壅盛之咳喘痰多、气急喘促、胸胁胀满、依息不得卧者非泻不能治，泻肺即泻肺之重痰与水饮。除芫花以外，常用葶苈子、桑白皮、白芥子、冬瓜子、桃仁等，方如葶苈大枣泻肺汤、大陷胸丸，甚至加大黄取泻肺通腑之意。另外，可适当选用半枝莲、白花蛇舌草、山慈菇等清热解毒抗癌之品，或加露蜂房、炮山甲增强攻毒消肿、通络止痛之效，直接针对胸水产生的根源，使邪毒去、癌毒清，水液输布恢复常态，胸水吸收或减少，邪去正安。

2.2 温和法 痰饮源同而流异，总属阴邪，遇寒而凝，得温而行，故“病痰饮者，当以温药和之”。奚教授认为，“肺为贮痰之器”，肺为娇脏，不耐寒热，喜润而恶燥，肺癌胸水除了有饮邪，还有痰浊、瘀血和邪毒内阻，可兼有气阴两虚，痰热内蕴之象，因此治疗上仍当遵循“治上焦如雾”的原则，忌过于温热刚燥，重在“和”法。奚教授在多年研究肺系疾病的基础上，研制了复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、姜半夏、黄连）专利配方，寓通于清、寓开于泄，药精效著，联合攻逐泻肺法，再加防己黄芪、苓桂术类方，达到辛开苦降、通阳泄浊、豁痰利气、化饮利水的功效。

2.3 扶正法 肺癌胸水的病位主要在肺，涉及脾肾、三焦。肺脾肾正气不足，气血运化失常，痰瘀癌毒内阻，痰饮水湿内聚而发病；反之，痰饮瘀毒不断耗伤气血，妨碍气机运动，进一步影响脏腑功能，导致气血生成不足，最终形成邪实更实，正气更虚，造成治疗困难。西医的化疗方法常常加重伤害正气，胃气败坏，气血亏损。脾胃是气血生化之源，为“后天之本”，如不及时纠正，人体得不到水谷充养致正气不能抗邪，邪气弥漫，加速病情恶化，即百病皆由脾胃衰而生也；同时，患者所服药物要靠脾胃受纳、消化、吸收才能发挥作用，因此，奚教授认为扶正法应当贯穿于治疗始终。常用太子参、黄芪、白术、山药、薏苡仁、陈皮、砂仁、炒谷麦芽、神曲、炙鸡内金等健运脾胃，使患者纳食馨香；肺与大肠相表里，选用杏仁、桃仁、当归、瓜蒌仁等既可润肠通便，又可宣肺理气，使得肠腑通、肺气肃、气机顺达、邪有出路；气血亏虚者常用西洋参、黄芪、当归、阿胶或加服八珍颗粒以补气生血；肺肾两虚者，常用生脉饮、生熟地、山茱萸肉、黄精、补骨脂等；阳气不足者，可适当加用附片、干姜、细辛等。但奚教授强调扶正补虚时不要追求短期见效而大量使用温热或滋腻药物，应根据患者素体和阴阳偏盛偏衰，谨守病机，损其有余，补其不足，调和阴阳，以平为期。另外，肺癌胸水患者内蓄之饮邪湿毒易阻遏气机，血行不畅而出现血瘀内阻，同时“血不利则为水”，两者相互影响，互为因果。奚教授常选用泽兰、益母草活血利水，或加用丹参、当归、桃仁一两味以活血通络，不主张用大剂量攻瘀破血之品，以防促进肿瘤生长与转移。奚教授处方注重简约，药味不过多，药量不太重，用药轻清醇正，忌用大温大燥，遣药用量以脾胃能接受为度，主张脾宜升健，胃宜通降，宜补中寓泻，兼顾泻肺豁痰，以固本清源，临床取得良好的疗效。

3 病案举隅

吴某，男性，64岁。初诊时间：2010年07月19日。主诉：咳嗽间作半年。现病史：患者有吸烟史，半年前出现咳嗽，咯血，当地医院确诊为肺癌伴骨转移，已失去手术时机，曾行化疗1次，患者因不能耐受而拒绝再次化疗，要求中药治疗。就诊时：咳嗽偶作，无咯血，左胸胁部疼痛偶发，中脘痞胀，不思纳谷，思睡，小溲后少腹胀痛，大便偏软。舌质淡红，苔薄中裂，脉细滑。有高血压、冠心病病史。B超示左侧胸腔积液约2.5cm，心包积液约0.9cm。辨证：肺脾两虚，痰饮内阻；治法：益气健脾，利水化饮，肃肺解毒。处方：西洋参 4g，黄芪 12g，猪苓 12g，茯苓 12g，泽泻12g，白芥子 10g，葶苈子 10g，芫花 6g，薏苡仁 15g，枳壳 10g，露蜂房10g，白花蛇舌草15g，乌药10g，大枣10枚。水煎服，每日1剂，早晚分服。复方薤白胶囊，7粒，每日3次；益血生胶囊，2粒，每日3次。患者服药7剂后自觉症状好转，在当地按原方取药继续煎服。二诊：2010年8月9日，精神佳，咳嗽不显，吸气时左胁胸疼痛，纳谷欠香，少腹疼痛已除。复查B超示胸腔、心包未见明显积液。原方去芫花、乌药，加鸡内金10g，玄胡10g，川楝子10g，炮山甲6g，甘草4g。继续复方薤白胶囊、益血生胶囊口服。三诊：2010年08月30日，胁肋部疼痛已除，咯痰不多，胃纳亦增，大便溏软，日1～2行，夜半口干，舌质偏红，苔薄少有裂，脉细滑。原方复入养阴健运之品。处方：太子参12g，黄芪12g，黄精12g，石斛 10g，猪苓 12g，茯苓 12g，葶苈子 10g，薏苡仁 15g，山药15g，白花蛇舌草 15g，露蜂房 10g，炮山甲 6g，炒白术 10g，炒白芍10g，甘草4g。煎服。后复查胸部CT示胸水明显吸收，纵膈淋巴结变小。患者信心大增，精神状态佳，继续口服中药治疗。