负荷超声心动图在二尖瓣反流中的应用

林琼雯（综述） 王 浩（审校）

负荷超声心动图在二尖瓣反流中的应用

林琼雯（综述） 王 浩（审校）

二尖瓣闭锁不全；超声心动描记术，压力

【中国图书资料分类法分类号】R542.5+1；R445.1

二尖瓣反流（mitral regurgitation, MR）是由于二尖瓣叶关闭不全所致的血液自左心室回流入左心房的一种常见的心血管疾病病理生理现象，其临床意义不仅取决于病因与病变性质，更与反流量的大小密切相关。反流量的准确评估对于患者病情程度的判断及进一步治疗方式的选择起着至关重要的作用[1]。目前，MR程度的准确评估尚无理想的统一标准。作为临床上确定MR程度的重要依据，超声心动图直观提供了对反流束和反流量的观察与检测[2]。

负荷超声心动图（stress echocardiography, SE）自20世纪80年代早期开始应用，它通过运动、药物及电生理等方法逐步增加心脏负荷，运用超声技术检测心血管系统对负荷的反应状况，从而对其相应的心血管生理及病理状态作出判断。近年来，SE已逐渐成熟并广泛用于冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断、危险性分层、缺血评价及存活心肌的判断等[3,4]。同时，SE在其他心血管疾病领域的重要作用也日益受到关注。例如，SE可提供许多关于负荷诱导所致变化的有价值的信息，如瓣膜血流动力学、心室功能及肺动脉压力的改变等，从而为瓣膜病变如MR患者治疗方式及手术时机的选择提供更全面完整的诊断信息[5-7]。

迄今为止，虽然已有关于SE在多种心血管疾病中的应用报道，但它在MR病变中的具体作用依然值得深入探讨。因此，本文就SE在MR中的评估作用作一综述。

MR可由二尖瓣任何病理性改变或功能性因素引起，根据病因及发病机制，可分为器质性（原发性）和功能性（继发性）MR两大类。对于大多数病例而言，运动负荷试验是合理的选择。而对于伴有严重左心室收缩功能异常或不适宜运动者，多巴酚丁胺SE试验则有助于心脏收缩功能储备的评估。

1 SE在器质性MR中的应用

器质性MR由瓣膜自身病变引起，其病因主要包括退行性疾病（如二尖瓣脱垂综合征、纤维弹性退行性变、瓣环钙化等）、风湿性病变及心内膜炎等。

退行性MR是一种常见的瓣膜进行性病变。对于伴有严重MR且有临床症状的患者，手术治疗是必需的。对于无症状但表现出左心室功能障碍早期征象的患者，也建议及时手术治疗。而对于无症状或症状较轻、静息状态下左心室射血分数（EF）无明显异常的严重MR患者，外科手术时机的合理选择则成为治疗上最大的挑战[8-11]。这些患者的左心室功能恶化常发生在症状出现之前，甚至发生于静息时常用的解剖参数（如左心室内径）和功能参数（如左心室容量和EF）明显改变之前。SE有助于发现这些无明显症状的患者，通过评估心脏收缩储备能力明确患者潜在的左心室功能障碍；此外，SE还可进一步明确静息状态下临床症状与MR严重程度不一致的患者的左心室功能情况[6,7]。

Leung等[12]于1996年对74例无明显症状、静息状态下左心室EF正常（排除风湿性、缺血性原因）的慢性MR患者进行运动SE检查，经多元分析，证实术前应用SE评价左心室功能参数，可有效预测MR修补术后患者的左心室功能，术前负荷状态下左心室收缩末期容积指数＞25cm3/m2是预测术后左心室功能异常（左心室EF＜50%）的重要指标，具有较好的敏感性与特异性。该研究还发现，所有术前运动试验中左心室EF有储备（左心室EF增加10%以上）的患者，术后其左心室EF亦将改善。而对于这些患者，静息状态下的左心室EF并不能预测术后的左心室收缩功能。Lee等[11,13]在关于左心室亚临床功能障碍的评价分析中指出，踏车运动试验时无法提高左心室EF（＜4%）或无法降低左心室收缩末期容积，均能有效反映左心室收缩储备功能受损，并可作为心肌收缩功能进行性恶化的可靠的早期指标。

在器质性MR患者中应用SE在美国心脏病学会/美国心脏病协会（ACC/AHA）指南中已被列入Ⅱa级推荐[14]。近年来，欧洲超声心动图学会在最近的负荷超声专家共识[15]中明确指出：进行SE时，MR程度加重、肺动脉压力显著提高、运动耐量减低及运动时出现明显临床症状，都有助于高危患者的筛选，从而为患者尽早接受手术治疗并从中获益提供有力依据。对于无症状的严重MR患者，推荐将负荷时肺动脉收缩压＞60mmHg作为进行瓣膜修复术的阈值。尽管从病理生理学角度出发，将肺循环高压纳入瓣膜手术的适应证看起来合理，但目前支持将其纳入指南的数据仍较有限。

此外，随着各种新技术的发展，SE与新技术结合应用，更进一步促进了MR的有效评估。Lancellotti等[16]在无症状的退行性MR患者中结合二维斑点追踪技术进行运动负荷试验，结果发现，与静息状态相比，运动负荷所诱导的左心室纵向应变的变化可提供关于左心室收缩储备的准确信息，能纵向应变的变化可提供关于左心室收缩储备的准确信息，能够有效检测亚临床状态的左心室收缩功能障碍；并指出，运动时左心室纵向收缩能力受限预示着术后左心室功能异常。

然而目前对于风湿性心脏病引起的MR，SE的应用价值尚缺乏充分证据。

2 SE在功能性MR中的应用

功能性MR泛指左心室功能受损的情况下正常二尖瓣叶的异常活动，它可由局部和（或）整体的左心室重构引起，二尖瓣叶本身并无明显的结构异常[2,17]。功能性MR病因主要包括缺血性心脏病和扩张型心肌病，其中慢性缺血性MR最常见，约占95%。

缺血性MR由与冠状动脉粥样硬化性心脏病相关的左心室形态、功能改变引起。急性缺血性MR多并发于急性心肌梗死或由一过性的心肌缺血现象引起；慢性缺血性MR则多继发于由瓣环扩张、乳头肌功能失调所致的二尖瓣叶开放幅度的增加及由左心室收缩功能障碍所致的瓣膜闭合能力减弱[18]。缺血性MR的存在，即使程度轻微，也预示着心力衰竭及死亡风险的增加[19]。作为一种与血流动力学变化密切相关的损害，缺血性MR的严重程度随血流动力学条件的变化可发生较大幅度的改变。运动负荷所诱导的缺血性MR反流量大幅度增加（有效反流瓣口面积≥13mm2）与呼吸困难或急性肺水肿发作有关[20,21]。另外，运动负荷所诱导的MR严重程度的改变（有效反流瓣口面积增加）与静息状态下MR的程度并不相关[22]，而与二尖瓣变形程度（对合面积、接合距离或二尖瓣瓣环直径增加）[23,24]及左心室不同步性的变化密切相关[25,26]。由此，对于缺血性左心室收缩功能障碍但在静息状态下仅有轻至中度MR的患者，运动SE可以明确发现缺血性MR的血流动力学变化，对心力衰竭和心源性死亡高风险人群起到一定的筛选作用；同时，SE还可提供负荷情况下MR、二尖瓣变形程度及左心室构型与功能等变化的多种信息，从而在缺血性MR的评估与预后判断中发挥重要作用[27]。欧洲超声心动图学会在最近的瓣膜反流评估建议[2]中明确指出：运动SE对于如下缺血性MR患者可提供有效信息：①出现劳力性呼吸困难，但症状与静息状态下左心室收缩功能障碍程度或MR严重程度不一致者。②无明显诱因发生急性肺水肿者。③在血管再通术前仅有中度MR者。

3 结束语

尽管SE并非评价MR的首选方法，但它可以作为一种重要的补充诊断方法，尤其是对有争议的病例，有助于确定治疗方式及手术时机。SE通过多种负荷方式影响心血管系统的血流动力学状态，改变患者的临床症状及瓣膜跨瓣压差、反流容量、心搏出量、肺动脉压力等参数，较单纯的静息状态检查，可揭示潜在的亚临床功能障碍情况，为准确评估MR提供了更充分的诊断依据。SE的重要作用并不局限于冠状动脉粥样硬化性心脏病的评价，它同样为评估其他心脏疾病开辟了新的有效途径，其应用前景广阔，值得进一步深入研究与挖掘。

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2012-07-09

（责任编辑 张春辉）

10.3969/j.issn.1005-5185.2012.08.024

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王 浩 E-mail: fw_wanghao@163.com