对口切旷隧道式拖线治疗高位后马蹄型肛周脓肿25例

林 晖，孙 健，虞洁薇，杨文宏，归玉琼

马蹄型肛周脓肿属肛肠科的疑难病，特别是高位后马蹄型肛周脓肿，手术处理较为复杂。我们自2010年10月起，采用对口切旷结合隧道式拖线法，一次性治疗高位后马蹄型肛周脓肿25例，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例，男20例，女5例；年龄18～65岁，平均42.6岁。病程3～15d，平均7.3d。有肛旁脓肿切开引流史9例；半马蹄型脓肿19例，全马蹄型脓肿6例。均符合高位肛周脓肿诊断标准。

1.2 手术方法 腰麻，取脓肿对应的侧卧位。于脓肿波动最明显处做一放射状切口，排出脓液，分离脓腔间隔。在距原发肛窦附近1cm左右另做一放射状切口，与原切口形成对口直线。修剪搔刮两处切口周围的腐肉组织，切口创面充分敞开引流。在2个（或以上）切口间，置多股（脓腔直径＜1cm，10股丝线；脓腔直径＞1cm，10股以上丝线）7号丝线贯穿脓腔引流。丝线两端打结，使之呈环状。放置在脓腔内的整条丝线，应保持悬空松弛状态。以直肠指诊、探针、亚甲蓝着色等方法，查清内口位置。一般以6点肛窦附近作为内口的主要探查处，切除内口及探查可疑肛窦组织，内口两侧黏膜用丝线结扎。如有硬结或纤维化组织，应切除。肛提肌以上脓腔，底部敞开，旷置引流。用刮匙刮除腐败组织及增生的肉芽组织，清理创面以保持引流通畅。对蔓延至坐骨直肠间隙顶部，或直肠后间隙等深部的脓腔，或脓腔管腔狭窄者，可予置管引流。术毕以双氧水冲洗脓腔，充分止血，外敷藻酸钙及中性油纱布。

术后常规用3d抗生素。正常排便。每日甲硝唑液冲洗，中药熏洗坐浴。换药予消痔锭、甲硝唑栓剂，每天早晚各1次。冲洗腔道后，丝线上撒敷脱腐丹药，拖动丝线，将丹药引入管道脱腐并引流。后期拆除引流丝线，棉垫包扎，宽胶布加压固定，外置沙袋创面坐压。拖线保留时间以局部肉芽组织色泽（应新鲜红活）、分泌物的性状（应呈清亮透明状）为准。术后第10d行超声检查，腔径＜0.5cm，可拆除拖线；腔径＞0.5㎝，应保持拖线引流14d左右。

1.3 疗效判定标准 治愈：症状消失，病灶肿块消失，随访3个月以上无复发者；显效：症状改善，病灶缩小，主灶愈合，支管创面存在假性愈合等情况，经处理后愈合。有效：症状消失，病灶缩小，主灶未愈合，需要再次手术方可根治者。无效：症状及体征均无变化。

2 结果

本组25例中，24例一次性治愈；1例因因脓腔对口切口过小，同时过早拆除拖线，导致脓腔引流不畅，经积极切开引流，脓腔搔刮，垫棉压迫治愈。疗程17～29d，平均21.4d。术后随访0.5～2年，无脓肿复发及后遗肛瘘，无肛门闭合不全及肛门失禁等后遗症，肛门功能均正常。

3 讨论

传统的肛腺型肛周脓肿均需二次手术方可治愈，一期切开排脓，待炎症消退后2～3月形成瘘管，再行二期根治手术。高位后蹄铁型肛周脓肿的发生首先是分布在内、外括约肌间的肛腺感染，然后沿联合纵肌的终末纤维向直肠后间隙蔓延［1］。其原发感染灶仍是位于肛管直肠环以下的肛腺，只是感染扩散至肛管直肠环以上，完全可以采用低位切开感染肛腺、高位脓腔旷置引流的术式，彻底清除感染原发病灶，同时合理处理肛门脓腔间隙，可减少外括约肌皮下部、浅部及肛门内括约肌的损伤。

20世纪80年代，上海龙华医院陆金根等致力于中医微创疗法的研究和探索，借助祖国医学“药线引流”、“腐脱新生”理论，秉承古法“蚀管疗法”、“药线疗法”“挂线疗法”之长，创制了“隧道式拖线疗法”，在复杂性肛瘘的诊治中取得成功经验。我们将该项技术引入肛周脓肿的微创手术中，开展了肛周脓肿隧道式拖线治疗研究，认为较传统切开疗法能有效减少肛管括约肌的损伤，减轻患者痛苦，达到了既能彻底治愈又能维持肛门正常节制功能的目的［2-3］。

我们在治疗涉及坐骨直肠间隙顶部或直肠后间隙等深部肛周脓肿时发现，即使准确彻底清除了内口，仍有许多复发或迁延不愈的病例，多是由于在深部间隙内留有死腔，并积存了粪渣、坏死组织等感染物质，又引流不畅的缘故。合理旷置高位脓腔腔隙，在确保引流通畅的前提下，采用中医传统“药线疗法”或置管引流的措施，将有效避免肛周组织因大面积损伤、愈合期延长、瘢痕面积过大影响了肛门正常功能，甚者肛门移位、漏粪、肛周湿痒等后遗症。

成熟的超声影像技术，在肛周脓肿是否成脓及内口位置的判断上有较大的优越性［4］。肛周超声具有安全、直观、实时、动态显示、费用低廉等优点，术前可探清病灶，术中运用能显示内口、支管、肛门括约肌、周边血管分布，有助于手术定位、引导、选择旷置方式，术后可观察肉芽填充情况判断拆线（管）时机，可以明确指导实施微创手术。

我们设计的对口切旷、隧道式拖线（隧道式拖线引流、内口切开结扎并高位旷置）的术式，即后侧脓腔括约肌间拖线，以及肛周切口与后侧切口脓腔之间用多股丝线悬空拖线，肛周至后侧脓腔不是用弧形切口一次切开全部脓腔，而是通过多股丝线悬空拖线引流，中间皮桥旷置，内口采用切开双侧结扎，肛提肌以上脓腔旷置引流的方法，对肛门皱皮肌、肛周神经、血管损伤小，既减轻了疼痛感，也减少了引起出血的因素。因此，术后疼痛持续时间及出血天数减少，创口愈合时间减少，能缩短疗程。愈合后瘢痕小，肛门无缺损畸形。结合现代超声影像技术，实时、直观，术前诊断能有效提高手术精确度，术中对脓腔探查及选择旷置腔隙、评估引流措施将有助于微创手术的实施，术后客观评价手术效果，有助于规范及优化治疗方案。

［1］朱镇宇.两种手术方式治疗高位肛瘘疗效的比较［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（2）：45.

［2］林晖，孙健，虞洁薇，等.一期切开隧道式拖线治疗马蹄状肛周脓肿［J］.中国中西医结合外科杂志，2008，14（3）：217-218.

［3］林晖.隧道式拖线术治疗低位蹄铁型肛周脓肿的随机对照临床试验［J］.中西医结合学报，2009，7（12）：1119-1122.

［4］胡智亮，陈红锦.直肠腔内超声在高位肛门直肠周围脓肿术前评估中的应用研究［J］.福建中医药，2007，38（6）：10-11.