脑卒中急性期血压管理的浅议

王继民

（吉林省松原市前郭县医院神经内科，吉林 前郭 138000）

临床上脑卒中是急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，又称中风或称脑血管意外。是神经内科的常见病及多发病，其发病率、患病率和病死率随年龄增长而增加，其男性高于女性，男∶女约为1.3∶1～1.7∶1。按病理性质改变临床又分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中[1]。流行病学调查发现，许多因素与脑卒中的发生及发展有密切关系，如高血压、血脂异常、TIA和脑卒中史、心脏病、糖尿病、吸烟及酗酒等是脑卒中的危险因素，而高血压却是最严重或独立的危险因素，约70%的脑卒中患者均表现为高血压。无论收缩压或/和舒张压增高都会增加脑卒中的发病率并呈线性关系。而且，血压与脑出血或脑梗死的发病危险性均呈正相关，有效控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。实践表明，脑卒中患者急性期血压的管理不仅直接影响预后，也事关脑卒中二级预防的成败。多年来临床对脑卒中急性期高血压处理争议颇多，如何处理这一问题具有重要临床意义，本文仅就有关问题简述如下。

1 脑卒中的发病机制

脑卒中急性期的血压升高可能是多方面的因素，如原发性高血压病，脑卒中后应激性刺激，膀胱充盈，疼痛、情绪激动、隐性高血压及机体本身对缺氧和颅内压增高的生理反应。此外，还可能与因住院而产生的精神紧张和焦虑有关[2]。

1.1 原发性高血压

临床上发生脑梗死或脑出血的患者常伴高血压，动态血压监测证实急性脑卒中后前24h血压是呈显著波动的。大约80%的急性患者入院时血压是升高的，至少30%的患者以往有高血压病史。

1.2 反应性高血压

多数人认为脑卒中后的血压增高对脑组织有保护作用。其原因与颅内压升高刺激了升压中枢和内源性儿茶酚胺升高及应激使交感神经系统出现过度反应。

1.3 脑代谢的变化

由于脑组织缺血水肿或出血灶的占位效应，造成颅内压增高。机体为了克服颅内压对脑供血的负面影响，以血压代偿性升高来保证足够的脑血流量，否则可能因脑灌流不足致脑缺血进一步加重。对于重症脑卒中患者，尤其是脑干功能障碍者，其脑血管自动调节机制严重受损甚至不复存在，脑血流量与血压的关系几乎变成线性关系，脑的血流量直接受制于血压的变化，即所谓的血压依赖性[3]。

2 脑卒中的处理原则

2.1 降压是血压管理的核心

缺血性卒中后半暗带的存在是挽救缺血性脑组织的病理生理基础。血压升高可增加半暗带区域的血流灌注，增加脑组织的存活机率。但血压的过度降低会导致脑水肿，增加出血性转换或血肿扩大的风险，加重靶器官的损害，对主动脉夹层、肾功能不全、高血压脑病的患者可能导致严重的不良后果[4]。早在2002年国际卒中试验证实最佳收缩压的临界值是150mmHg，收缩压在120～139mmHg卒中的再发风险率最低。在此基础上，收缩压每增加10mmHg卒中风险增加4.2%。脑卒中急性期适度降压治疗给患者带来获益。

2.2 降压的时机

由于短暂性血压增高在卒中1周后恢复正常，故多主张在卒中1周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。

2.3 个体化管理血压

由于高血压由多种复杂的尚不清楚的原因引起，所以在不同病因的作用下产生的机制也不尽相同。对患有高血压脑病、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性心力衰竭的卒中伴高血压患者则紧急降压治疗，如果双侧颈动脉中度狭窄＞70%，降压治疗可能会起反作用。每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同，他们的合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。可参考患者平时血压水平及原有药物反应情况选择药物。

2.4 平稳降压是主要原则

脑卒中急性期血压与脑血流呈线性关系，这时血压的轻微降低可能引起脑血流量减少，要使急性脑卒中患者脑血管自我调节能力恢复至发病前则需6个月，这是脑卒中后不宜过快过低降压的一个主要原因。另一方面脑卒中患者以高血压病和老年患者为多，脑血管自动调节功能差，对于血压的急骤变化难以适应，需缓慢使其血压降至合理水平。有关资料研究表明，脑卒中后头24h使平均血压降低约10%～20%为宜，急速大幅度的降压必然产生脑缺血损害的后果。

2.5 注意靶器官的保护

在降压治疗中，靶器官的保护性治疗尤其重要，重点是心、脑、肾等器官。它们的功能好坏直接影响患者的预后。

3 脑卒中的降压药物选择

在选用降压药物方面，宜应用钙拮抗剂，ACEI和血管扩张剂乌拉地尔、硝普钠等。不宜使用对脑血管有收缩作用的β受体阻滞剂[5]。肼苯哒嗪对脑血管有较强的直接扩张作用，能增加脑血流和颅内压，加重脑水肿，不宜使用。甲基多巴、可乐定、利血平、β受体阻滞剂等均可引起中枢神经系统副作用，如嗜睡、眩晕、抑郁等症应慎用。

4 小 结

综上所述，脑卒中急性期的血压调控并非是一个简单的问题，必须认真对待。既要依据指南，以循证医学为借鉴，对血压严密的监测，适度、慎重的调控，合理的个体化治疗，对于降低脑卒中患者的病死率，减轻致残和防止复发均有重要临床意义。

[1]马家骥.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2010:557-575.

[2]刘明雅.卒中后高血压的处理[J].中华临床新医学,2002,2(5):434.

[3]彭斌.缺血性脑卒中升压与降压争论[J].中华高血压杂志,2009,12(3):1059-1060.

[4]黄河威,黄如训.脑卒中急性期的血压调控[J].中国神经精神疾病杂志,1999,6(2):46.

[5]黄岚,赵晓辉.卒中伴高血压的合理用药[J].中国临床医生,2005,33(8):6-7.