高中生PPD反应程度与结核病发病危险的队列研究

陈淑林 孙德全 石俊峰 张爱红 夏建华

据统计，我国约有44.5%的人感染了 Mtb，其中10%的人一生中有发生结核病的危险［1］。对儿童及青少年中结核菌素强阳性反应者进行预防性化学治疗可减少发病［2］。但强阳性反应判断标准《中国生物制品规程》与其他某些临床医学专著不同，前者为有水泡等［3］，后者为≥20 mm 或有水泡等［4－6］。为如何正确选择合适的结核病预防性治疗对象提供科学依据，2003—2008年，笔者结合结核病筛查和高考健康体检，在发现结核病散发患者的本县栟茶高中（栟中）、双甸高中（双中），对1664名学生进行了PPD反应程度与结核病发病危险的前瞻性队列研究。

对象和方法

一、研究对象

将栟中高一学生1051名、双中高二学生613名作为观察对象。两校首发患者均未及时向校医主诉咳嗽、咯痰和痰中带血的病史，栟中1例2002年12月21日发病，次年6月23日确诊。双中1例2007年1月27日发病，同年3月7日确诊。队列人群从PPD试验开始到高考健康体检结束。PPD试验日期，栟中为2003年6月26日、双中为2007年4月14日。PPD试验后随访，进行集体或个体胸部X线检查。栟中2003年6月29日第一次集体胸部透视（简称“胸透”），22名有异常阴影但无症状者，经摄X线胸片其中8例确诊为肺结核；2004年4月20日（10个月后）第二次集体胸透，14名有异常阴影但无症状者，经摄X线胸片其中4例确诊为肺结核；2005年5月8日（22个月后）第三次集体胸透，2名有异常阴影但无症状者，经摄X线胸片均确诊为肺结核。双中2007年4月14日第一次集体胸透，1名有异常阴影但无症状者，经摄X线胸片排除肺结核；2008年5月18日（13个月）第二次集体胸透未发现有异常阴影者。集体X线检查共对39例胸透有异常阴影者摄X线胸片，确诊肺结核14例。随访期间，65名因咳嗽、咯痰个体就医经胸透发现有异常阴影，经摄X线胸片39例确诊肺结核。总共104例摄X线胸片者均收集即时痰、晨痰、夜间痰标本进行痰涂片检查。

二、分组与PPD试验与患者诊断标准

PPD试验阴性反应（＜5 mm）为对照组，阳性反应（≥5 mm）为暴露组。按阳性反应强度的不同分为5～、10～、15～、≥20 mm、水泡5个亚组。采用北京祥瑞生物制品有限公司生产的PPD（结核菌素纯蛋白衍化物）由经过统一培训的县结核病防治和预防接种专业人员作皮内试验，注射72 h后测量反应，记录硬结的横径、纵径和是否有水泡等，平均直径＝（横径＋纵径）/2，既有水泡又有硬结按水泡计算。诊断依据参照《结核病诊断标准》［7］和《结核病分类》［2］，并由该县疾病预防控制中心和县人民医院结核病防治、放射科专家做出诊断。

三、一般状况

两所高中PPD试验前除栟中男性比例较高有统计学意义外（P＜0.01），其余各项差异均无统计学意义（表1）。1664名随访对象中栟中1051名、双中613名，其中男性921名，女性743名，年龄16～19岁，平均年龄（17.47±0.55）岁。对照组与暴露组一般情况比较的差异均无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表1 两所高中学生的一般情况比较

表2 对照组和暴露组一般情况比较

四、统计分析

建立Excel数据库时，采取双人双份录入，结果一致后，用卡方、卡方MH检验和大样本资料的Z检验进行一般情况比较。用卡方MH检验进行单因素分析，比较对照组与暴露组的人年发病率［8］，以P＜0.05为差异有统计学意义。对单因素分析有统计学意义的变量赋值（表3），采用SPSS 16.0统计软件的Cox回归模型进行多因素分析。

表3 Cox回归模型变量赋值

结 果

一、发病情况

1664名随访对象中发现53例肺结核患者，人年发病率为2.09%（表4）。53例中2例为继发性（浸润性）涂阳活动性肺结核，51例为继发性（浸润性）涂阴活动性肺结核。在PPD试验后1～22个月（12个月内占94.44%）39例患者发病，14例患者被发现。

二、单因素分析

PPD反应对照组与暴露组5个亚组的结核病患者年发病率的差异，5～、10～mm差异无统计学意义（P＞0.05），15～、≥20 mm、有水泡差异有统计学意义（P＜0.01）。PPD反应有水泡的55名中30名伴硬结10～＜20 mm、25名伴硬结≥20 mm，两者人年发病率的差异无统计学意义（P＞0.05），说明PPD反应水泡与结核病发病的联系不受硬结大小的影响（表4）。

三、多因素分析

将单因素分析有统计学意义的变量进行Cox模型分析［9］，结果表明，PPD反应15～、≥20 mm、有水泡为结核病发病的危险因素，RR值（相对危险度）分别为35.55、63.43、161.84，比单因素分析分别低43.96%、52.15%、50.54%［计算公式为：（1－多因素分析RR值/单因素分析RR值）×100%］（表5）。

讨 论

关于结核菌素反应程度与结核病发病的关系，国内外先后进行了许多研究。一般认为儿童结核菌素强阳性反应者发病率高［1］，也有研究者认为家庭接触者、10岁以下儿童接触者，无论硬结大小，发病率均较高［10］，而本次研究显示PPD反应硬结直径15～、≥20 mm、有水泡者结核病人年发病率较高，为结核病发病的危险因素。研究结果的差异，除了与对象、现场不同有关外，可能主要与研究分析方法不同有关。以往此方面的研究，多数为描述性研究，结果仅能提供因果线索；部分为病例对照研究，不能直接得出因果关系结论；少数为队列研究，但多为历史性队列［10］，影响暴露组和对照组的可比性；有的虽为历史前瞻性队列，但仅对PPD反应0～mm与≥15 mm和有水泡者进行了比较［11］。而本研究队列为前瞻性，对照组与暴露组来自同一总体，可以准确地了解研究对象的发病率情况，研究对象为暴露组和对照组人口学特征均衡且便于随访的高中学生，暴露因素为PPD阳性反应一种，阳性反应的5个亚组分别作为暴露因素，采用Cox回归模型多因素分析方法，检验单因素分析结果，识别混杂因素和交互作用。因此，本次研究结果具有较高的可信程度。

表4 两所高中学生PPD反应程度与结核病发病危险的单因素分析

表5 两所高中学生PPD反应程度与结核病发病危险的Cox多因素分析

一般BCG接种后，亦可引起PPD阳性反应，但绝大多数硬结直径＜15 mm，且反应逐年减弱，3～5年后可消失，而结核分枝杆菌自然感染PPD的阳性反应，硬结直径一般≥15 mm，可持续10～20年，甚至终身［12］。本次研究对象BCG复种距PPD试验6～9年，PPD反应阳性者受BCG接种的影响很小。目前研究认为结核分枝杆菌感染后2～12周可检测PPD反应［13］，本次PPD试验在传染源发病后3～6个月检测，超过了“窗口期”。因此，本次研究PPD阳性反应硬结直径＜15 mm者612名（36.78%）可能为结核分枝杆菌自然感染，PPD阳性反应硬结直径≥15 mm或有水泡的197例（11.84%）可能为新近结核分枝杆菌自然感染。我国1957—1997年实施BCG复种40年期间，旧结核菌素（old tuberculin，OT）、PPD主要用于选择BCG复种对象，1997年8月14日起，停止儿童BCG复种，只对新生儿进行BCG初种后，PPD主要用于筛查结核病和选择预防性治疗对象。但我国PPD强阳性反应的国家标准1957年以来55年从未进行更新。可见，修订PPD制造及检定规程的使用说明具有重要的现实意义。

有研究表明，对于有结核病高发危险的PPD反应阳性者，进行预防性治疗，有效作用可持续20年，若无再感染，可保持终身［5］。我国青少年预防性化学治疗推荐对象为PPD强阳性反应者，而强阳性反应国家标准为有水泡等，临床采用标准为≥20 mm（儿童≥15 mm）或有水泡等。因此在学校开展结核病预防性治疗较难进行。本队列仅有栟中的22名PPD反应≥20 mm或有水泡者，在传染源发病17～18个月后，即传染源被发现、密切接触者PPD试验11～12个月后，该校在同一学期发生10例有流行病学关联的结核病患者时，才同意预防性治疗。本研究结果显示，高中生PPD反应15～、≥20 mm、有水泡者为结核病的高发人群，人年发病率分别为10.14%、21.21%、52.00%，该高发人群结核病的发病数占总患者数的88.68%（47/53），如果仅以有水泡或≥20 mm为预防性治疗的对象，将有44.68%（21/47）或29.79%（14/47）的结核病高发人群，因未接受预防性治疗可能发病。2000年，美国胸腔学会、CDC和儿科学会修订PPD诊断标准，推荐5～、10～、≥15 mm 3个界定值为阳性反应判定标准，其中≥15 mm指任何低危人群［14］。目前已有学者建议大学生PPD反应≥15 mm或水泡作为预防性治疗对象较为合理［15］。与此结论相同，本研究结果亦提示高中生PPD反应≥15 mm或有水泡者，在排除细菌学阳性和活动性结核病后，应作为结核病预防性治疗对象。

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