不同机构来源HIV阳性结核病患者抗结核治疗效果分析

赖钰基 成诗明 周林 刘二勇 王冬梅 李涛

结核病是HIV感染者和艾滋病（AIDS）患者最常见的、可治愈的相关感染性疾病，也是HIV感染者与 AIDS患者最常见的死亡原因［1－5］。2004年世界卫生组织号召建立结核病防治机构（简称“结防机构”）与艾滋病防治机构（简称“艾防机构”）的合作机制，在HIV感染者与AIDS患者中筛查结核病，向结核病患者提供HIV检测，为HIV阳性结核病患者提供抗结核和抗病毒等治疗关怀服务［6］。2005年我国卫生部成立了结核病与艾滋病防治的协调小组，下发了《中国结核分枝杆菌/艾滋病病毒双重感染防治工作框架》；2006年开展了结核分枝杆菌与HIV双重感染防治的试点研究；2007—2012年在AIDS高疫情的14省143个县开展了HIV感染合并结核病的防治工作；2010年卫生部发文《全国结核菌/艾滋病病毒双重感染防治工作实施方案》，要求各地在HIV感染者与AIDS患者中常规开展结核病筛查工作，在艾滋病高、中流行地区向结核病患者提供HIV检测。

我国艾滋病疫情评估报告显示，截至2011年底估计现存活HIV感染者与AIDS患者78万例（62万例～94万例），而实际历年累计登记报告HIV感染者与AIDS患者444 712例，其中死亡93 003例［7］。部分尚未被疾病预防控制机构登记报告的HIV感染者进入艾滋病发病期后，因结核病发病来结防机构就诊，结防机构提供HIV检测后报告HIV阳性。这类HIV阳性结核病患者与艾防机构在HIV感染者与AIDS患者中主动筛查结核病发现的结核病患者可能存在特征上的差别，抗结核治疗效果也可能存在差距。笔者收集了一些常规开展结核分枝杆菌与HIV双重感染防治工作地区的相关数据，现报告如下。

资料和方法

一、研究现场

选择常规开展结核分枝杆菌与艾滋病病毒双重感染防治工作的6省14个县（市）作为研究现场。

其中HIV主要经由既往有偿采供血传播为主的地区有3省9个县（市）：河南省睢县、上蔡县、新蔡县；安徽省界首市、阜南县、萧县；湖北省大冶市、南漳县、蕲春县，共447例患者。

经由吸毒和性传播为主传播HIV的地区有3省5个县（市）：广西横县、鹿寨县；新疆库车县、伊宁市；四川大竹县，共478例患者。

这些县（市）建立了结防机构和艾防机构的合作机制，共同配合向结核病患者提供HIV检测、在HIV感染者与AIDS患者中主动筛查结核病，两个机构分别负责HIV阳性结核病患者的抗结核和抗病毒治疗。

二、研究对象

2007年9月1日至2009年8月31日在上述地区县（市）级结防机构开始接收抗结核治疗的HIV阳性肺结核患者925例，673例（72.8%）为艾防机构转诊的已知HIV阳性患者，252例（27.2%）为结防机构在结核病患者中新检出HIV阳性。

三、数据收集和分析方法

常规工作中，结防机构将患者治疗的原始表（卡）信息录入到网络结核病信息管理系统中。将上述地区2007年9月1日至2009年8月31日开始抗结核治疗的患者信息从结核病管理信息系统中导出到Excel表格中。然后，各地将从艾防机构专门收集的HIV阳性结核病患者的相关信息补充录入到Excel表格中。对Excel表格的数据进行整理、汇总后，使用SPSS 13.0统计学软件分析数据。分类资料采用频数、率和构成比（%）进行统计描述，采用Pearson卡方检验进行统计分析。

经由采供血传播地区与经由吸毒和性传播地区的HIV感染者与AIDS患者在特征上有很大差别，采取的防治措施也有较大差异，因此对这两类地区的HIV阳性结核病患者分开分析。

结 果

一、研究对象基本情况

在河南、安徽、湖北的9个县（市），艾防机构转诊的已知HIV阳性者主要为中老年患者（30～60年龄段占85.1%，308/362），农民占绝大多数（97.2%，352/362），痰涂片阴性的比例高（70.4%，255/362），主要经由采血或输血感染 HIV（87.8%，318/362）。69.9%（253/362）的患者在开始抗结核治疗的时候已经进行了抗病毒治疗，12.7%（46/362）的患者在抗结核治疗期间进行了抗病毒治疗。

结防机构新检出HIV阳性患者在30～60岁年龄段占75.3%（64/85），＜30岁和＞60岁分别占10.6%（9/85）和 14.1% （12/85）；农 民 占 91.8%（78/85），民工所占比例达到7.1%（6/85）；与艾防机构发现的患者相比，痰涂片阳性的比例相对较高（40.0%vs 29.6%，χ2＝3.48，P＝0.07），胸片显示有粟粒的比例相对较高（4.8%vs 0.6%，χ2＝9.05，P＝0.01），重症结核的比例相对较高（10.6%vs 3.9%，χ2＝6.37，P＝0.02），CD4＜200个/μl的比例相 对 较 高 （75.7%vs 63.4%，χ2＝3.85，P＝0.05）；经由采血或输血传播仅占58.8%（50/85），经性传播的比例达到24.7%（21/85），其他或不详的比例占16.5%（14/85）；75.3%（64/85）的患者在抗结核治疗期间加入抗病毒治疗。

在广西、四川、新疆的5个县（市），艾防机构转诊的已知HIV阳性者主要为中青年患者［20～50岁年龄段，占92.9%（289/311）］；少数民族占绝大多 数 （72.7%，226/311）；其 他 职 业 所 占 比 例 高（63.7%，198/311），农民占26.7%（83/311）；痰涂片阴性的比例相对较高（83.3%vs 65.3%，χ2＝19.89，P＜0.01）；注射吸毒传播占40.8%（125/306），其他途径或不详占40.5%（124/306），性传播占18.6%（57/306）。

结防机构新检出HIV阳性患者在20～50岁年龄段占80.9%（135/167），＞50岁的比重达到18.0%（30/167）；汉 族 所 占 比 例 相 对 较 高 （42.5%vs 27.3%，χ2＝11.39，P＜0.01）；农民所占比例达到45.5%（76/167），其 他 职 业 所 占 比 例 为 39.5%（66/167）；注射吸毒占39.8%（64/161），性传播达到34.2% （55/161），其 他 途 径 或 不 详 占 26.1%（42/161）。详见表1。

表1 在两个地区不同机构来源HIV阳性结核病患者的人口学和患病特征比较

二、已知HIV阳性与新检出HIV阳性患者抗结核治疗效果比较

在河南、安徽和湖北的9个县，艾防机构转诊的362例HIV阳性结核病患者中治疗成功328例（90.6%）、非结核死亡24例（6.6%）、结核病死亡3例（0.8%）、丢失1例（0.3%）、其他6例（1.7%），结防机构新发现的85例HIV阳性结核病患者中治疗成功70例（82.4%）、非结核死亡13例（15.3%）、结核病死亡1例（1.2%）、不良反应1例（1.2%），两个机构发现的患者抗结核治疗转归总体上差异有统计学意义（χ2＝12.765，P＝0.026）。其中，艾防机构发现患者的治疗成功率（90.6%）高于结防机构发现患者的治疗成功率（82.4%）（χ2＝4.806，P＝0.034），艾防机构发现患者的病死率（7.5%）低于结防机构发现患者的病死率（16.5%）（χ2＝6.711，P＝0.010）。

对非结核原因死亡的13例新发现HIV阳性患者进行深入分析显示：6例经采供血途径感染HIV；8例患者有CD4数据，均小于200个/μl；在开始抗结核治疗后，8例患者接受了抗病毒治疗，9例患者接受了复方新诺明预防性治疗（CPT）；2例是重症结核病患者；1例有肺部空洞（X线摄片）；1例有粟粒影（X线摄片）。

在广西、四川和新疆的5个县（市），艾防机构转诊的311例HIV阳性结核病患者中治疗成功187例（60.1%）、非结核死亡24例（7.7%）、结核病死亡1例（0.3%）、不良反应75例（24.1%）、丢失15例（4.8%）、其他9例（2.9%），结防机构新发现的167例HIV阳性结核病患者中治疗成功115例（68.9%）、非结核死亡14例（8.4%）、结核病死亡5例（3.0%）、不良反应23例（13.8%）、丢失4例（2.4%）、其他6例（3.6%），两个机构发现的患者抗结核治疗转归总体上差异有显著统计学意义（χ2＝15.005，P＝0.010）。其中，艾防机构发现患者的治疗成功率（60.1%）与结防机构发现患者的治疗成功率（68.9%）差异有边缘统计学意义（χ2＝3.563，P＝0.059），艾防机构发现患者的不良反应率（24.1%）高于结防机构发现患者的不良反应率（13.8%）（χ2＝7.132，P＝0.009）。

对发生不良反应的75例已知HIV阳性患者深入分析显示：35例接受了抗病毒治疗，其中13例先接受了抗病毒治疗（后诊断为结核病）；51例开展了CPT；5例是重症结核病患者；4例有肺部空洞（X线摄片）；2例有粟粒影（X线摄片）。详见表2。

讨 论

本研究在925例HIV阳性结核病患者中，艾防机构在HIV感染者与AIDS患者中主动筛查结核病发现者占72.8%，说明在HIV感染者与AIDS患者中主动筛查结核病是HIV阳性结核病患者发现的主要来源。

河南、安徽、湖北9县（市）的362例已知HIV阳性患者，30～60岁年龄段占85.1%，农民占97.2%，经由采血或输血传播占87.8%，69.9%的患者在开始抗结核治疗的时候已经在进行抗病毒治疗。这些特征表明，这类人群主要还是20世纪90年代中期中原地区参与有偿采供血的农民［8－9］。2004年和2005年，中原省份在既往采供血人群开展了大规模HIV筛查，同时大面积推广抗病毒治疗。抗病毒治疗有助于患者机体免疫力的恢复［10－11］，而且这类人群流动性小、治疗依从性相对较好，因此抗结核治疗成功率达到90.6%，比较接近普通结核病患者的治疗效果，但7.4%的病死率也反映了HIV感染给抗结核治疗带来的负面影响。这些患者主要来自转诊或因症推荐（71.8%），痰涂片阴性的比例高（70.4%），反映了 HIV感染者与AIDS患者合并结核病时多见痰涂片阴性的特征，也说明了两个机构之间建立了良好的转诊合作机制。

无论是在既往采供血传播地区，还是早期的吸毒传播地区，夫妻和性伴之间的二代异性性传播总是同期伴随发生［9，12］。20世纪90年代中期以后，我国政府对采供血采取了严格的管理措施，21世纪初也开始推广美沙酮替代维持治疗和洁净针具交换项目。近年，性传播已成为我国HIV的主要传播途径，同性恋和老年商业性行为进入人们的视角［7，17］。

上述地区结防机构新检出的HIV阳性患者可能包含了两类人群：第一类人群的特点是：＜30岁（10.6%vs 6.3%）和＞60岁（14.1%vs 8.6%）的比重相对较高、民工所占比例上升到7.1%、经性传播的比例相对较高（24.7%vs 6.6%）、其他或不详的比例也相对较高（16.5%vs 5.5%），这可以判断出是近年经性传播的人群［13－15］；第二类人群的特点是：经采供血传播仍占58.8%、CD4＜200个/μl的比例相对较高（75.7%vs 63.4%）、患者 X线胸片显示有粟粒影的比例相对较高（4.8%vs 0.6%）、重症结核的比例相对较高（10.6%vs 3.9%），这可以判断出是早期经采供血和二代性传播的人群，长期未被疾病预防控制机构发现，进入艾滋病发病期，出现包括重症结核病等一系列机会性感染后才检出HIV阳性，因此治疗成功率较低（82.4%），非结核原因病死率达到15.3%。对13例非结核原因死亡的患者分析显示：8例患者血液标本的CD4值均小于200个/μl，说明免疫力低下；同时8例患者接受了抗病毒治疗、9例患者接受了CPT，尽管符合全球和国家的指南，但是体质虚弱、患病重的患者同时接受众多药物的治疗，身体能否耐受，是否加大了死亡风险值得深入研究［20］。

表2 两个地区不同机构来源HIV阳性结核病患者的抗结核治疗转归

广西、四川、新疆5县（市）艾防机构已知HIV阳性患者主要体现了吸毒传播为主的特征［16－19］：20～50岁年龄段占92.9%；少数民族占绝大多数（72.7%）；其他职业所占比例高（63.7%），农民占26.7%；注射吸毒传播占40.8%，其他途径或不详占40.5%，性传播占18.6%。吸毒人群流动性大、随访率差、治疗依从性低是治疗成功率低至60.1%的原因。不良反应发生率高达24.1%。对这74例不良反应患者分析显示，35例接受了抗病毒治疗，51例开展了CPT，可能存在多种药物治疗的协同作用加剧了不良反应发生［21］。这些吸毒人员可能同时还在服用美沙酮，但本次研究未收集该信息。是否存在其他原因，也需要进一步的深入研究。

结防机构新检出HIV阳性患者反映了性途径正在成为主要的艾滋病传播途径［17－18］：＞50岁的比重较高（18.0%）；汉族所占比例上升到42.5%；农民所占比例达到45.5%；注射吸毒占39.8%，性传播达到34.2%，其他途径或不详占26.1%。非吸毒、经性感染HIV的人群，治疗依从性较好，因此治疗成功率高于已知HIV阳性患者。

综上所述，HIV感染给抗结核治疗的效果带来了治疗成功率低、病死率高的负面影响，吸毒人群流动性大、依从性差进一步降低了治疗成功率。对于身体虚弱的患者，同时进行多种治疗，可能加剧了不良反应和死亡事件的发生。应继续加强HIV感染者与AIDS患者中筛查结核病的工作，但是在结核病患者中查HIV作为一项HIV感染与AIDS患者发现的“补漏”工作，有助于HIV阳性结核病患者接受艾滋病的其他治疗关怀，提高患者的治疗效果和生存率，显得尤为重要。

［1］韦福邦，陈敬捷，何里娜，等.1334例艾滋病患者流行病学及临床特征分析.现代预防医学，2008，35（10）：1806－1808.

［2］王敏，范学工，徐丹，等.388例HIV/AIDS患者临床特点与机会性感染发病谱.实用预防医学，2010，17（1）：168－171.

［3］赵清霞，孙燕，何云，等.河南省AIDS流行病学与临床特点分析.传染病信息，2009，22（6）：342－344.

［4］Harries AD，Hargreaves NJ，Kemp J，et al.Deaths from tuberculosis in sub－Saharan African countries with a high prevalence of HIV－1.Lancet，2001，357（9267）：1519－1523.

［5］Mukadi DY，Maher D，Harries A.Tuberculosis case fatality rates in high HIV prevalence populations in sub－Saharan Africa.AIDS，2001，15（2）：143－152.

［6］World Health Organization.Recommendations of the Interim Policy on Collaborative TB/HIV activities.Wkly Epidemiol Rec，2004，79（1/2）：6－11.

［7］中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心.2011年全国艾滋病性病疫情情况及主要防治工作进展.中国艾滋病性病，2012，18（2）：64.

［8］宋鲁平，李东民，魏桂梅，等.河南省驻马店既往有偿献血员HIV感染状况调查.中国艾滋病性病，2005，11（5）：361－362.

［9］芦天成，崔兆麟，董继峰.河南省某市既往有偿献血人群HIV感染情况分析.中国艾滋病性病，2005，11（5）：357－358.

［10］Kingkaew N，Sangtong B，Amnuaiphon W，et al.HIV－associated extrapulmonary tuberculosis in Thailand：epidemiology and risk factors for death.Int J Infect Dis，2009，13（6）：722－729.

［11］Cain KP，Anekthananon T，Burapat C，et al.Causes of death in HIV－infected persons who have tuberculosis，Thailand.Emerg Infect Dis，2009，15（2）：258－264.

［12］宋英勇，王玉春，伍勇，等.信阳市浉河区农村有偿供血史艾滋病感染者传播艾滋病的危险性评估.河南预防医学杂志，2010，21（2）：117－118.

［13］张丽，魏卫.1995—2008年信阳市HIV/AIDS流行特征分析.河南预防医学杂志，2010，21（2）：104－105.

［14］郭占景.1989—2009年河北省艾滋病流行病学资料分析.中国皮肤性病学杂志，2010，24（8）：737－738.

［15］彭国平，张艺，蒋洪林.湖北省艾滋病流行特征及趋势分析.中国艾滋病性病，2009，15（3）：292－294.

［16］龙海艺，黄飞，吴科明，等.防城港市1997—2006年 HIV/AIDS流行状况分析.华南预防医学，2008，34（3）：36－37.

［17］覃雄林，李健龙，覃春伟，等.1996—2009年贵港市HIV/AIDS流行病学分析.应用预防医学，2010，16（3）：146－147.

［18］林彬，阿斯木古丽，曾克芬，等.克拉玛依市1997—2007年艾滋病流行状况分析及防制对策探讨.中国预防医学杂志，2009，10（2）：123－126.

［19］张军辉，李玉玲，吾买尔江，等.1997—2004年新疆阿克苏地区艾滋病报告疫情的流行病学分析.地方病通报，2007，22（1）：52－53.

［20］肖文联，甘志高，胡洋.49例HIV/AIDS合并肺结核分析.右江民族医学院学报，2008，30（3）：381.

［21］汤涛，杨日耀.艾滋病合并肺结核64例临床研究.检验医学与临床，2006，3（8）：361－362.