手术治疗腰椎间盘突出症652例体会

王涵 陈希玲

腰椎间盘突出症手术治疗在基层医院已广泛开展。现就我院自2001年4月至2012年4月间，采用小切口手术治疗腰椎间盘突出症的652例回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 652例中，男326例，女326例，年龄18～73岁，平均年龄37.2岁。有明显外伤史68例，占10.43%，突出部位经手术证实29例为L4～5;L5～S1共18例;L3-4共1例;L4～5、L5～S1两个间隙均有共4 例。

1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下，经小切口长度5～6 cm，采用椎板开窗，半椎板切除，全椎板切除施行髓核摘除术，随访时间3个月～2年。

2 结果

结合实际情况及随访情况，统计如下:优:继续从事原来工作，症状完全消失，无腰腿痛及感觉异常567例，占86.92%;良:留有腰痛和腰部不适，无腿痛及感觉障碍，不影响正常工作62例，占9.51%;可:留有腰腿疼痛及下肢感觉异常，影响正常工作，但症状较术前减轻21例，占3.22%;差:腰腿疼痛比术前无明显改善，有加重趋势，仍不能从事正常工作，需再次手术2例，占0.31%。优良率96.43%。

3 体会

腰椎间盘突出症是腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激神经根引起的一系列症状和体征。主要诊断依据:①腰痛伴下肢放射痛;②受累椎间隙棘突旁侧明显压痛及下肢放射痛;③直腿抬高试验(+)，加强试验(+);(④患侧下肢存在感觉障碍，肌力减退，腱反射减弱或消失;⑤影像学证实。笔者体会手术应注意以下几点。

3.1 详细搜集病史，全面细致检查，经MRI、CT影像证实。做到症状、体征、影像三者相互吻合，是手术成功的关键。部分腰椎间盘突出症其诱因不典型，痛点不明确。仅诉因腰扭伤、劳累、受凉、咳嗽、负重等诱发，且症状出现轻重不等，出现向下肢放射痛，且放射痛部位不一样，所以搜集病史时，就应初步考虑可能突出的是哪个间隙。腰椎间盘突出症因突出的部位不同而有不同的症状群和体征，可为临床体征定位提供依据。如L3～4椎间盘突出，L4神经受累，可有向大腿前侧或小腿前内侧放射疼及麻木，股四头肌无力，可出现膝反射减弱，股神经牵拉试验阳性。L4～5间隙椎间盘突出，L5神经根受累，可有向小腿前外侧、足背部或趾放射疼及麻木，可出现伸肌肌力减弱，直腿抬高试验阳性。

L5～S1椎间盘突出，S1神经根受累，可出现向小腿外侧，足跟及足背外侧放射痛或麻木，足趾跖屈肌肌力减弱，踝反射减弱，直腿抬高试验阳性等。MRI、CT检查可以准确提示突出部位，有腰椎间盘突出而不出现神经根压迫症状。

3.2 术前结合症状、体征、影像结果相互考证。定位诊断仍有模糊时，术中应特别谨慎。如术中见突出物不激惹神经根或不足以解释患者病情，则需探查出现体征的可能间隙，同时也应特别提防L4～5椎间盘突出较大时，它可能出现L4～5、L5～S1突出的症状和体征。本组652例中，有63例(占9.62%)，探查了两个椎间隙，其中14例在另一间隙见到神经根受压情况较前间隙更重，笔者认为症状、体征、影像结合可基本定位，术中仍需就所见神经根情况作必要推敲和补充，以避免选错或遗漏病变部位。

3.3 腰椎间盘突出常与腰椎管狭窄及侧隐窝狭窄和神经根管狭窄并存，在追求保持腰椎稳定的同时，应注意彻底解决神经根压迫。我们对50岁以下患者如X线片示腰椎退变不明显，MRI、CT未见椎管狭窄者，均采用小切口椎板开窗髓核摘除，保留关节突，以增加腰椎稳定性。对大部分有腰椎退变，多采用扩大开窗，彻底消除对神经根激惹和压迫的隐患。50岁以上患者，采用半椎板切除，以保证远期效果，有12例行全椎板切除。

3.4 严格遵循手术适应证。有腰椎滑脱的患者，做单纯髓核摘除，会增加腰椎的不稳定性，使症状及滑脱加重，必须同时做脊柱内固定复位，及椎板间、横突间或椎体间植骨融合。

3.5 术前切口准确定位，是小切口手术治疗比较关键的一步。术前从腰椎正位X线片，了解髂脊最高连线所对应腰椎的位置，可以术前准确定位。近几年利用 C型臂可精确定位。

3.6 采用小切口，患者易接受，对脊柱后柱的稳定性破坏少，创伤小，术中创面小，渗出少，术野清晰，缩短手术时间。术后康复快，患者可以更快恢复正常工作。