湿秘之阴虚证诊治

张庆东 王丽娜

湿秘是由于湿邪阻滞气机而导致大肠传导不畅，粪便在大肠滞涩不行，排便周期延长、粪便干结难解，或排便周期不延长、排出艰难，经常便而不畅的病症，属便秘之较特殊的一种。此症颇为常见，临床上多辩证为湿热、寒湿证或(和)气虚湿阻、脾虚湿困等证［1，2］。阴虚是指机体的精血津液等物质的缺乏，在临床上常表现为阴虚内热，如干咳无痰，口咽干燥，大便燥结等症。阴和湿在祖国医学辩证上认为同属阴证，不可能出现阴虚与湿盛两种相反的病理变化。故阴虚与湿盛同存论述较少，但临证却常见到，现举验案探讨报告如下。

1 病例资料

1.1 病例1、王某某，男，63岁，2003年6月17日初诊，诉大便困难五年。五年来先后行肠镜、结肠气钡造影、排粪造影及结肠传输试验及肝肾功能检查，确诊为便秘，屡用中、西药物攻下、润下，尚能暂时缓解，多年来通便药物剂量不断增加。但近二月来，不行清洁灌肠和口服药物一直未能排便，身瘦、头闷如裹，饮食无味、腹胀下坠、身困乏力，夜间口干饮水、晨起口苦;舌体瘦薄，边有齿痕;舌红无苔、润滑、舌面边有涎条;脉细。查腹部叩诊呈鼓音、肝脾肾未见异常;肛门外观无异常，直肠指诊:肛门弹性良好，直肠腔内有大量宿便，质软;前列腺Ⅱ度增生;未触及其他异常增生物。辨证为湿秘阴虚证，治以滋阴健脾祛湿，佐以行气通便。处方:熟地20 g、沙参 15 g、麦冬 12 g、山药 15 g、川朴 12 g、佛手15 g、生炒薏米各15 g、茯苓12 g苍术15 g、生大黄 3 g、肉桂3 g、陈皮12 g、半夏15 g、藿香10 g、炒卜子30 g。服药3剂后，自行排出大便，续服10剂后，大便的周期、质地均正常，夜间口干饮水、晨起口苦等症状消失，头闷如裹、疲乏、纳呆等症状也有改善，舌淡、边有涎条，苔薄白、脉细。予生白术30 g、生黄芪15 g、山药 15 g、生炒薏米各 15 g、茯苓 12 g、苍术 15 g、藿香10 g、防风10 g、炒扁豆15 g、炒卜子15 g。巩固善后，二年后随访排便正常。

1.2 病例2、赵某某，女，48岁，2006年8月13日初诊，诉大便困难二年。先后行肠镜、排粪造影及结肠传输试验及肝肾功能检查，确诊为混合性便秘(1.结肠慢传输性便秘2.直肠前突Ⅰ度3.直肠粘膜内脱垂Ⅱ度)，屡用中、西药物攻补润下，排出少量粪便，便后不静感明显。现大便困难，每次需蹲厕20～30 min，便后不净感明显，2～3次/d。体胖乏力，饮食无味，口干欲不饮水、夜间加重，舌暗红无苔、润滑、边有涎条。脉细涩。平素白带多，清稀，有时稍带黄色，妇科诊为盆腔炎，口服抗生素效差。查腹部叩诊正常、肝脾肾未见异常;肛门外观无异常，直肠指诊:肛门弹性正常，直肠腔内有少量宿便，质软;直肠粘膜绕指感明显，未触及其他异常增生物。辨证为湿秘阴虚证，治以祛湿滋阴，行气通便。处方:熟地10 g、沙参15 g、麦冬12 g、山药15 g、川朴 12 g、佛手 30 g、枳实12 g、生炒薏米各15 g、茯苓12 g、苍术15 g、生大黄3 g、桂枝6 g、陈皮12 g、半夏15 g、藿香10 g。服药6剂后，排便时间约5～10 min，口干等症状消失，白带减少、疲乏、纳呆等症状也有改善，舌淡、边有涎条，苔薄白、脉细。予生白术30 g、生黄芪15 g、山药15 g、生炒薏米各 15 g、茯苓 12 g、苍术15 g、藿香10 g、防风10 g、炒扁豆15 g、木香8 g、砂仁8 g。巩固善后，一年后随访排便正常。

2 体会

湿秘由湿邪阻滞引起的大便秘结不通。阴虚即精血津液等精微营养物质缺乏所产生的临床病证的总称。精血津液等精微营养物质虽根于先天之肾，但又依赖后天脾胃不断的补充。脾胃正常运化，将饮食转化为精微物质吸收，化为精、气、血、津液以内养五脏六腑，外养四肢百骸、皮毛筋肉。五脏在阴精濡养滋润下各种功能正常运行，饮食才能化为津液;若阴虚不能濡养五脏，五脏功能失职、气机升降失常，则饮食入胃不能化为津液而化为水饮痰湿。故阴虚致湿。水饮痰湿之邪蕴结大肠，阻碍气机，气化失常，在肠大便不畅而形成湿秘。水饮痰湿阻碍气机，脾胃运化失职，形成对食物的消化吸收功能障碍，精气血津液生成减弱，继而形成阴精虚。“是以水饮停蓄愈多，则正常之津液愈少”［3］，“湿邪盛一分，真阴亏一分”、故湿停者多阴亏［4］，故湿可致阴虚。阴虚与湿阻可互为因果，恶性循环。湿秘或本无阴虚，因误下所治;患者为求排便爽快，常自服大黄、番泻叶、牵牛子、排毒养颜之类，医者为应付通便或追求药到病除之效。亦常嘱患者服麻仁九、牛黄解毒片、清宁丸之类;殊不知苦寒泻剂，最易耗气伤津，致津伤阴虚。总之，湿秘可因久病或误治而致阴虚。

湿秘诊断要点:①大便排出困难;②大便质地外形多样化，燥结或质软甚至粘溏、便或粗或细;③脘腹胀满或痞闷;④苔厚腻，舌边涎条，脉濡，其中舌边涎条是诊断的最重要的指征，一旦出现即可诊断体内存在湿邪［1］。阴虚:主证 ①五心烦热;②口咽干燥;③舌红或少苔、无苔。次证①午后颧红;②便结而尿短赤;③盗汗;④脉细数;具备主证两项和次证一项即可辩证阴虚［5］。湿秘阴虚证同时符合湿秘及阴虚辩证。

湿秘阴虚证治疗须滋阴除湿，行气通便，决不能用苦寒之品直折其热、燥湿;因苦寒易伤津损阳，不利于滋阴祛湿;柔润滋阴养液，有碍祛湿;利水燥湿多伤阴，顾此失彼，左右制肘。临证可选用沙参甘苦微寒善补五脏之阴、麦冬、玉竹、鲜石斛等甘淡药物、滋而不腻之品滋阴，怀山药、扁豆、苡仁、茯苓以滋脾阴袪湿，化湿不伤阴之品;白术健脾益气袪湿，陈皮、砂仁、藿香理气和脾袪湿;苍术、法半夏、厚朴燥湿醒脾;稍佐甘温扶阳之品如熟地、桂枝、干姜之类，以阳中求阴，加强祛湿作用;焦山楂运脾化食;佛手、枳实、莱服子行气除胀。诸药合用补虚不留湿，有虚可补，有湿可行，有热可清，有燥可润，有滞可通。

湿秘阴虚证主要病因是湿夹阴虚，临证治疗切记滋阴不助痰湿，祛湿通便不伤阴。应根据湿邪与阴虚孰重孰轻，孰先孰后，滋阴与祛湿兼顾，莫单予滋阴通便，助其湿而邪更甚而更秘，或只与祛湿通便，则伤阴便更难。

［1］张庆东，方黎.祛湿通便汤治疗湿秘30例.河南中医，2006，26(10):38-39.

［2］王彦晖.湿秘诊治探要.江苏中医，2000，21(7):4-5.

［3］李培生，刘渡舟，等.伤寒论.北京:人民卫生出版社，1987:284.