胃肠道手术后早期炎性肠梗阻24例诊治分析

任旭光

（吉林省白城中心医院普外科，吉林 白城 137000）

诊治分析手术后早期炎性肠梗阻为腹部外科手术后常见的并发症，当腹部手术创伤或腹腔内炎症等因素存在时，肠壁出现水肿和渗出等病理改变，致使纤维素粘连，形成的炎性粘连性肠梗阻同时有机械性与动力性的表现。由于患者腹腔内炎性粘连面积较大，肠壁因水肿比较脆弱，如采用手术强行分离可出现肠瘘或加重粘连、重症感染、短肠综合征等严重并发症，效果较差，临床以保守治疗方法为首选。为此，本文就吉林省白城中心医院自2000年～2009年收治24例术后早期炎性肠梗阻病例报道如下，以探讨其发病原因与防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

24例术后早期炎性肠梗阻患者中，男性13例，女性11例，男女性别之比为1∶1.2。年龄在17～78岁，中位平均年龄43.5岁。从疾病和手术方式看，胃十二指肠球部溃疡穿孔修补术3例，胃癌根治术后6例，肠粘连松解术4例，结直肠癌根治术后5例，小肠破裂修补术后3例，阑尾切除术后2例，胆囊切除术后1例。

患者均有近期腹部手术史，但排除以下2种情况：①腹腔或盆腔残留不能切除的肿瘤[1]。②腹腔感染（腹腔脓肿、腹膜炎）。肠梗阻发生于术后早期（本组出现时间平均为8.5d），术后患者曾出现排气和排便，但进食后即出现不同程度腹胀、腹痛、恶心、呕吐、排气、排便停止等肠梗阻症状。其中，腹部有固定压痛9例，腹痛排气、排便停止者15例，压痛性包块未扪及。从辅助检查结果看，15例患者行腹部X线透视/腹平片检查，均可见多个液气平面，B超检查有腹腔积液；11例患者进一步行腹部CT检查，有肠梗阻、肠管扩张，小肠壁增厚，肠腔积液等表现[1]。

1.2 治疗方法

所有患者先采用保守治疗方法，具体措施包括禁食水、胃肠减压、胃管注入熟植物油、灌肠应用肥皂水或复方大承气汤，补液，维持水、电解质、酸碱平衡、中心静脉营养支持，纠正低蛋白血症，抗感染，适当应用糖皮质激素及生长抑素以减少肠道渗出、促进水肿消退。在肠蠕动恢复阶段可适当应用肠蠕动药物，待梗阻症状缓解后，可自胃管注入中药承气汤。2例患者因出现腹膜炎体征而采用常规手术治疗方法。

1.3 治疗标准

进食后无腹胀、腹痛，肛门排气、排便良好，腹软，肠鸣音恢复，腹部透视无液气平面。

2 结 果

所有患者先期采用保守治疗后，治愈22例；保守治疗住院时间在10～25d。其中，胃肠道功能I度恢复的5例患者停止胃肠减压进食后梗阻再度出现，经再次保守治疗后逐渐缓解。手术治疗2例（在非手术治疗同时严密观察病员腹部体征变化，因出现腹膜炎体征而手术治疗，手术证实粘连成角而松解肠袢）。

3 讨 论

3.1 关于发病原因及其机制的讨论

在胃肠道手术时，由于手术创伤、长时间暴露肠管、腹腔积液或积血以及腹膜炎和坏死组织等因素的存在，刺激腹膜出现水肿增厚、渗出等病理变化，导致肠管间广泛粘连，肠蠕动功能的恢复受到影响，肠腔出现狭窄，致使在手术早期即出现炎性肠梗阻。其二是中性粒细胞与巨噬细胞释放的多种炎性介质，能兴奋肠道交感神经，抑制迷走神经，所出现的胃肠道功能紊乱亦是炎性肠梗阻的发生原因之一。另外，术后肠粘连还与术前合并营养不良、低蛋白血症等因素有关联，所以，术前营养供给是预防的主要措施。

3.2 关于预防措施的讨论

如3.1所述，对营养不良和低蛋白血症者，除非紧急手术，应尽量加强营养供给以提高手术的耐受力，避免术后肠粘连的发生。术前尽量明确病因，适宜手术者根据患者具体情况选择适当的手术方式；手术过程中，应尽量降低肠管损伤的机会，保持浆膜面的完整性；手术时间长、创伤重以及手术结束时，可根据实际情况采用大量0.9%NaCl溶液冲洗腹腔，彻底清除腹腔内渗出液、脓液、血液；如果术中腹腔存在严重污染、分离粘连广泛等情况时，术后对个体患者的禁食时间予以适当延长，给予营养支持治疗[2]；关腹前可在手术创面涂抹防粘连药物，防止粘连；放置腹腔引流管的时间应适当，不能过长也不能过短；术后鼓励患者早期离床活动并结合理疗的方法，促进肠功能恢复，达到避免和减少包括炎性肠梗阻在内的手术并发症发生的目的。

3.3 关于诊断依据的讨论

符合下列条件者可诊断为术后早期炎性肠梗阻：①有近期腹部手术史。②术后1周左右患者肠蠕动暂时得以恢复，但进食后又出现肠梗阻之表现。③腹部体征：未见胃肠型，肠鸣音弱/消失。④腹平透（片）可见多个液气平面、肠腔积液之表现，但机械性完全性梗阻典型表现一般不能检查到。⑤腹部CT表现有肠壁水肿、增厚等改变，但无高度肠管扩张。⑥排除：a.腹腔或盆腔残留不能切除的肿瘤；b.腹腔感染（腹腔脓肿、腹膜炎）。

3.4 关于治疗措施的讨论

在胃肠术后肠梗阻中，炎性肠梗阻约占90%，本病变的主要解剖基础是由于肠袢间的炎症、水肿、渗出致肠袢间相互粘着，致肠腔狭窄，机械性的不通畅，由于肠袢间的高度水肿，粘连可能牵扯肠袢成角，待炎症、水肿消退后，分离肠袢间的相互粘着较为容易，肠管通畅得以恢复[3]。因此，一般首选保守治疗的方法。

术后早期炎性肠梗阻以保守治疗为主，因为这些患者大部分是腹腔内广泛炎症导致的炎性肠梗阻，较少发生绞窄；随着粘连的吸收和消退，病变有可能自愈[4]。因此，在能排除绞窄性肠梗阻及机械性肠梗阻时，手术不是再次肠梗阻复发患者的主要治疗手段，以免严重并发症发生。

[1] 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性[J].中国实用外科杂志,1998,18(7)：387-388.

[2] 龚剑锋,朱维铭,李宁.营养支持在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].腹部外科杂志,2004,17(4)：209.

[3] 李幼生,黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,2006,26(1)：38-39.

[4] Lai HS,Chen Y.Effect of octreotide on postoperative intraperitoneal adhesions in rats[J].Scand J Gastronenterol,1996,31：678-681.