关于中风针刺介入时机的研究概述

阳期望，欧阳群，张新斐

(广东三九脑科医院康复训练中心，广东广州510510)

综述

关于中风针刺介入时机的研究概述

阳期望，欧阳群，张新斐

(广东三九脑科医院康复训练中心，广东广州510510)

针刺治疗;中风;介入时机;康复

中风又名卒中，是指脑血管缺血或出血性病变导致大脑神经元损伤，引发相应的运动或感觉障碍等一系列症状，属于临床常见病及多发病，具有发病率高、死亡率高、致残率高以及并发症多等“四高一多”的特点，是当前危害人类健康的三大杀手之一［1］。实践证明，针刺治疗中风是行之有效的方法之一，尤其对神经功能康复发挥举足轻重的作用。然中风有急性期、恢复期和后遗症期之分，不同时期的针刺原则、方案及其预后并不相同，如何界定针刺的最佳介入时机，最大限度地发挥针刺的治疗作用，成为当今研究针刺治疗中风的重点与难点之一。本研究收集近20年来，中国期刊网全文数据库收录的针刺治疗中风相关文献，特就针刺的介入时机进行探讨，简述如下。

1 中风的病理生理及康复的一般过程

脑组织对缺血缺氧非常敏感，血流阻断30 s脑代谢发生改变，1 min后神经元活动停止，超过5 min脑细胞随即死亡。急性脑缺血病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，由于半暗带存在侧支循环，尚有大量存活的神经元，如果在3～6 h的治疗时间窗之内使血流恢复，损伤仍然可逆。因此，超早期(3～6 h以内)采用溶栓积极抢救缺血半暗带，是治疗急性缺血性中风的关键［2］。与脑缺血不同，脑出血的症状主要是出血和水肿引起神经组织受压而非破坏，在血肿与脑组织之间常可见存活的脑细胞，故脑出血急性期应积极采取降低颅内压、改善脑水肿等治疗，最大限度地保持脑组织的完整性［3］。

无论是缺血性还是出血性中风，一旦患者生命体征平稳、病情不再进展，应积极开展康复治疗。现代康复医学认为［4］，中风偏瘫的康复取决于两个方面:一是脑组织和脑血管病变的恢复，如侧支循环的建立、脑循环改善、脑水肿的消退以及血肿的吸收等;二是中枢神经系统的可塑性变化。前者乃脑卒中在急性期的临床诊治原则;而脑的可塑性是指大脑神经元的相互联系在内外刺激的干预下能够发生改变，即中枢神经系统在结构和功能上进行自身修改以适应环境变化的能力，它涉及脑功能重组、次要通路启用、轴突和树突发芽、神经细胞的再生以及突触的增多与效率变化等各方面的变化。脑组织的可塑性越强，神经康复的潜能越大。研究证实，中风早期是脑可塑性变化的敏感期［5］，在损伤早期给予必要的康复治疗，能增加中枢神经系统的突触数量，促进新血管生成，使突触的连接以及轴突树突的分支增多，最终实现脑功能的重组与代偿。而针刺作为一种特殊的外周感觉刺激，它通过感觉的信号转导与反馈，不断输入和强化应答信息，从而引发脑组织的可塑性变化，促进脑功能的恢复。

2 不同介入时期的中风针刺治疗

曾有人认为脑梗塞早期不宜针剌，偏瘫介入的最佳时机是发病1～3个月，病程1个月内的针刺作用并不大［6］;也有观点认为脑出血急性期贸然使用针刺，有加重脑水肿甚至诱发脑组织再度出血的可能。随着现代有关脑卒中的研究日益深入，越来越多的实验表明，针刺治疗脑卒中的早期介入是可行的而且必要的。如石学敏等［7］采用醒脑开窍法治疗不同时期缺血性中风1922例、出血性中风601例，结果表明发病10天以内组的痊愈率与稳定期(发病第11～20天)、恢复期(发病第21～120天)及后遗症期(发病第4～12个月)相比，差异有统计学意义，但10天以内的3组(分别为病程≤48 h、49～72 h和4～10天)之间无统计学差异。谭桂兰［8］观察比较了病程分别在1个月、1～3个月和3～6个月3个不同时间段脑梗死患者的针刺疗效，结果表明病程越短疗效越好，尤其是1个月内开始介入针刺的病人。解庆凡等［9］将195例急性脑梗死患者分别按发病72 h、2周、4周3个时间段介入治疗，结果发现72 h、2周内介入组在运动功能和日常生活活动能力(ADL)方面均较4周组显著提高，由此认为针刺介入越早效果越好，且具有安全性;李春芳等［10］、李艾君等［11］分别得出了类似结论。东贵荣等［12］于病灶侧百会穴至太阳穴采用头针透刺法治疗急性出血性中风，56例患者均于发病1天内开始针刺，治疗1个月后总有效率明显优于常规西药组和血肿碎吸组，表明针刺能促进病灶血肿吸收及周围水肿消退，并无脑出血再发风险。刘孔江［13］则阐述了针刺早期介入中风重症病房(ICU)中的必要性，其根据是针刺治疗能够保护脑细胞，调节脑部供血，并及时处理卒中并发症。一个普遍的观点也越来越被人们接受［14～15］，即所谓针刺中风的最佳介入时间，是指在中风急性期病情不再进展、生命体征平稳且不影响临床救治的前提下，针刺介入的时间越早，疗效越好。

3 中风早期针刺介入的实验研究

倪光夏等［16］在脑梗死患者的早期(发病后第2天)和稳定期(发病后第16天)分别介入针刺治疗，观察发现早期治疗组的临床疗效、超氧化物歧化酶(SOD)活性及丙二醛(MDA)指标改善均优于稳定期组，从而认为早期针刺介入有利于提高中风患者的临床疗效及机体抗自由基的能力。金智秀等［17］于脑缺血造模成功后0.5 hr、1.0 hr、3.0 hr、6.0 hr、12 hr 5个不同时间窗开始电针，结果发现不同时间窗组大鼠的钙调素均得到了明显降低，从而认为针刺的超早期介入在大鼠脑缺血模型中具有肯定的脑保护作用，但未发现治疗时间窗与针刺疗效存在明显的正相关。陈英辉等［18］造模后立即给予1 h/天的电针干预，分别在7天后、14天后发现大鼠GAP－43和突触囊泡蛋白在病灶周围的表达得到不同程度的提高，故此认为电针能促进神经轴突出芽和突触的形成，提高缺血性大脑神经元的可塑性。李桂平等［19］用电针刺激人中穴，1 h、3 h及6 h后取大鼠脑组织进行切片染色，发现电针干预组有血流灌注的血管量明显增加，提示电针可促进侧支循环建立，增加这一区域的脑血流灌注，并对梗死区产生一定的影响。冯建军等［20］在脑出血12 h后给予1 h/天的电针治疗，14天后发现大鼠血肿周围脑组织病理及超微结构均得到很好的改善，说明电针能促进脑出血大鼠血肿周围脑组织的恢复，一定程度上发挥其脑保护及康复治疗的作用。舒适等［21］也采用电针水沟穴对高血压性脑出血大鼠进行了动态观察，发现针刺后6 h～7天脑组织含水量显著下降，血脑屏障(BBB)修复明显，说明电针水沟可降低出血灶血管的通透性，促进血脑屏障(BBB)损伤的修复，从而减轻脑水肿。由此看出，中风早期的针刺介入不仅能够改善病灶周围神经元细胞的缺血缺氧状况，促进侧支循环的建立及血肿吸收，而且具有提高机体抗自由基能力及脑保护作用，对促进缺血后轴突出芽和突触形成，增强缺血神经元的可塑性也有重要作用。这些实验研究无疑为中风急性期的针刺治疗提供了必要的理论依据。

4 小结

针刺疗法是当前中风康复的重要手段之一，尤其急性期的干预不但能改善患者的神志状况和生存质量，临床疗效也明显优于恢复期或后遗症期，故主张针刺介入从中风急性期开始。研究表明，脑梗死早期的针刺治疗可提高患者痊愈率，降低死亡率［22］;且介入的时间越早疗效越好，并不会使病情加重，若等到中风急性期过后再行针刺，会延误最佳治疗时机［11］;此外，在偏瘫肢体的主动肌没有出现痉挛之前，积极给予必要的针刺可有效减轻脑梗死后肢体痉挛的发生［23］。

然而，对于针刺在中风急性期的最佳介入时间，目前研究结论并不一致。如范运元等［24］认为脑卒中发病后48 h介入康复与针刺治疗，可明显减少并发症及致残率，提高患者的生存质量，并缩短住院时间。李艾君等［11］在发病不超过72 h即配合针刺治疗收到了明显效果，尤其对一些危重昏迷病人并没有使病情加重，反而起到了促醒作用，降低了中风后遗症的发生率。王爱国等［25］认为与脑水肿消退后(发病1～2周)相比，中风发病24 h之内开始针刺，能显著改善患者的运动功能及日常生活能力(ADL)。东贵荣等［12］则采用百会透太阳的头穴透刺法治疗56例急性出血性中风，全部病例均于发病1天内开始针刺治疗，结果显示针刺组的总有效率明显优于常规西药组和血肿碎吸组。而以石学敏教授创立的醒脑开窍法治疗急性脑梗死的研究显示，中风超早期(6 h以内)的针刺介入无论在临床疗效、神经功能评分还是肌力的恢复方面均有明显的临床价值［26］。

造成上述研究结论的种种不同，试分析有以下几点原因:①缺血性和出血性中风的发病机制不同，报道中大多为脑梗塞的相关研究，对出血性中风涉及较少，笼统谈论针刺的介入时间有失偏颇;②不同的研究报道，其针刺部位、方法、刺激量并不相同，导致相应的结论存在必然的差别，不加区分的提出所谓最佳介入时间并不科学;③报道素以实验研究居多，其对象是动物模型，跟人脑中风的病理生理有所区别，动物实验的研究结论并不足以证明在人体也存在类似的现象。

总之，针刺对中风康复的干预应从急性期开始，在生命体征平稳、病情不再进展的前提下，针刺治疗介入的时间越早效果越好。不过具体的最佳针刺时机仍无法确定，为解决这一问题，笔者认为应进一步加大临床尤其有关出血性中风的研究报道，尽可能地在统一针刺部位、方法和刺激强度的前提下进行客观化研究，最终找出针刺中风的最佳介入时间，最大限度地发挥针刺治疗作用。

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R246.6

A

1005－0779(2012)007－0074－02

阳期望(1983－)，男，住院医师，主要从事针灸治疗神经系统疾病的研究。

2011－11－24