腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石92例

陈金明，陈吉林，毛泽军

胆囊管结石在解剖位置和病理改变上有一定的特殊性，行腹腔镜胆囊切除术具有难度大、处理困难的特点［1］。随着腹腔镜胆囊切除术的广泛开展，胆囊管残株结石的发生率有上升趋势［2］。我们于2006年7月—2011年7月，行腹腔镜胆囊切除术治愈92例胆囊管结石，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组92例，男38例，女54例；年龄16～76岁，平均51.3岁。均无黄疸，74例出现过右上腹绞痛，B超示胆囊管结石13例，32例经磁共振胰胆管造影（MRCP）检查明确诊断，47例在术中发现。

1.2 方法 气管插管全麻。三孔或四孔法入腹，常规处理胆囊三角，充分解剖出胆囊管。见胆囊管增粗或隆起，用电钩背触压有实质感。对于胆囊管嵌顿结石，距胆总管大于0.5cm者，于结石远端上钛夹，常规切除胆囊。对于胆囊管局部有明显球状结节且结节距胆总管小于0.5cm者，靠壶腹部先切除胆囊，胆囊管端不上钛夹。开放的胆囊管无胆汁流出，进一步确诊胆囊管结石存在。用钛夹钳或弯分离钳可触及结节，对于结节未在胆囊管汇入胆总管口者，用钛夹钳或弯分离钳由结节近胆总管端向胆囊管断端尽量挤出结石。对于嵌顿太紧的，由胆囊管断端纵形剪开胆囊管，挤出结石并取出，再上钛夹。如残留胆囊管太短，夹闭胆囊管后可能导致胆总管狭窄的，用缝合法关闭胆囊管。如结节在胆囊管汇入胆总管口处，挤压结节或剖开胆囊管结石掉入胆总管，术中经胆囊管胆道造影，若诊断为胆总管结石，在术中行腹腔镜胆管探查取石术，或中转开腹手术。

1.3 结果 92例均在腹腔镜下切除胆囊，每例从胆囊管取出结石1～4枚。2例术后出现胆漏，经充分引流治愈。术后均未出现胆总管结石、胰腺炎、腹腔积液等并发症。

2 讨论

胆囊管结石好发于胆囊管细长、扭曲部位，与胆总管平行一段后低位汇合，常规的术前诊断较为困难［3］。本组仅有13例术前B超提示胆囊管结石，占14％。腹腔镜术中因不能用手指触摸感觉是否有胆囊管结石的存在，加上术中发现经验不足，易致漏诊。在术中应轻柔操作，充分解剖胆囊管，使其“骨骼化”。三角区纤维化粘连时，应耐心细致剥离胆囊管，再辨别胆囊管是否有结石嵌顿，用分离钳回缕胆囊管，或用电钩背触及有无实质感，了解有无胆囊管结石。若胆囊管游离粗糙，观察不细，留残端过长，或盲目追求速度而不重视胆囊管结石存在的可能，极易造成胆囊管结石的遗漏［4］。分析本组病人诊治情况，我们体会，发生胆囊管结石的高危因素有：（1）术前有典型胆绞痛的无结石胆囊炎。（2）胆囊颈部无结石嵌顿，但胆囊积液积脓、张力高，说明胆囊出口有梗阻，可能为胆囊管结石嵌顿所致。（3）胆囊管炎症、水肿。（4）胆囊结石呈小颗粒状，而胆囊管又有扩张。（5）离断胆囊管时，管内胆汁浑浊。

正确解剖出胆囊三角内的结构，是施行手术的关键所在，分离出足够长的胆囊管，是防止胆囊管结石残留的保证［5］。对于胆囊管结石距胆总管距离较远者，可直接于结石远端上钛夹。当结石距离胆总管较近者，用钛夹钳或弯分离钳由结节近胆总管端向胆囊管断端尽量挤出结石。若结石嵌顿太紧，纵形剪开胆囊管，挤出结石并取出，再上钛夹。若结石在胆囊管汇入胆总管口处，挤压后掉入胆总管，则先于胆总管造影，明确为胆总管结石，予腹腔镜胆总管探查取石术或予开腹手术。

腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理，应重在提高意识，重视术前影像学诊断和术中识别技术，选择合适处理胆囊管结石技术，使其避免残留。

［1］邢建桥，王岚，彭立勋.腹腔镜治疗186例胆囊管结石临床分析［J］.肝胆外科杂志，2006，14（5）：374-375.

［2］刘荣.胆囊切除术后综合征［J］.中国实用外科杂志，2002，22（7）：387.

［3］Mahmud S，Hamza Y，Nassar HM.The significance of cystic duct stones encountered during laparoscopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2001，15（5）：460-462.

［4］雷春，章安庆，叶显道，等.腹腔镜手术中胆囊管结石处理方式的选择［J］.肝胆外科杂志，2011，19（6）：429-430.

［5］戴丐国，单平，马红梅，等.腹腔镜治疗胆囊管结石29例报告［J］.浙江医学，2004，26（9）：689-690.