保留肋间臂神经在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中的应用

寿凌飞，周 丹，周炜东

腋窝淋巴结清扫为乳腺癌保乳手术的重要内容，由于传统乳腺癌手术只强调保留胸背神经及胸长神经，对保留肋间臂神经（intercostobraehial nerve，ICBN）认识不足和重视不够，常规切除可引起患侧臂腋部皮肤感觉异常［1］。2006年3月—2011年2月我们对保乳手术患者常规尝试保留ICBN，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共48例，均为女性，年龄28～63岁，平均（46.92±8.80）岁。肿瘤发生在左侧25例，右侧23例。按国际抗癌联盟（UICC）临床分期，I期18例，Ⅱ期30例。均经病理证实，其中浸润性导管癌42例，浸润性小叶癌1例，黏液腺癌3例，导管原位癌2例。

1.2 手术方法 肿瘤所在部位的象限切除或腺叶切除按常规步骤进行。腋窝另取长约5cm平行于腋折线的斜切口，淋巴结清扫至II组水平。寻找ICBN的途径：（1）背阔肌途径。ICBN远端从背阔肌上部前方呈横形交叉，越过进入上臂内侧，可循背阔肌由下往上找到。须注意其分支及走行，部位不恒定，以及该部有致密的淋巴脂肪组织，常导致该神经被损伤切断。（2）腋静脉下途径。于腋静脉前方切开腋筋膜，剥离腋静脉下方的脂肪和淋巴组织时，常可在胸背神经前方触及横行琴弦状的ICBN。于薄弱处切开脂肪囊，暴露ICBN，并顺其走向解剖出该神经。（3）起始部途径。ICBN穿出前锯肌的位置恒定于第2肋间与胸小肌外侧缘后方交界处，在行胸小肌后解剖时，在该处较易发现其起始部位置，然后向远端追踪。若发现腋窝淋巴结明显肿大融合，或与之有粘连，或者手术时误切、误夹、误扎，则放弃保留该神经，以免影响术后效果。

1.3 评价标准 感觉异常：术后1、3、6个月分别询问患侧腋部及上臂内侧的感觉，并以轻触觉（棉枝）和针刺觉（针尖）检查上臂内侧皮肤的感觉，与健侧作对比，将上臂内侧麻木、蚁行感、烧灼感或疼痛等主诉症状，结合体检结果，证实感觉减退或缺失。

2 结果

本组48例均行保乳手术，共保留ICBN 32例，占67％。保留失败16例，其中组织粘连、淋巴结包裹侵犯l4例，误切2例。随访10～60个月，平均（40.33±16.94）月，均未发现复发、转移、死亡。保留ICBN组中术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉正常28例（88％），感觉异常4例（13％）。失败组感觉异常13例（81％），感觉正常3例（19％），有统计学差异（P＜0.05）。保留ICBN组手术时间为90～150min，平均（118.41±17.72）min。不保留组手术时间85～140min，平均（114.38±19.74）min。组间比较无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

ICBN为第二肋间神经的外侧皮支的后支，是主感觉神经。该神经于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋问肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2mm左右，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于臂内侧上部及腋窝部的皮肤，其分布范围存在个体差异。根据ICBN外侧皮支出前锯肌及胸壁外分支情况，吴诚义等［2］提出分为5型：I型，缺如型；II型，单干型；Ⅲ型，单干分支型；Ⅳ型，两干型；V型，三于型。其中以Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型为多见。

在乳腺癌腋淋巴结清扫术中不慎切除肋间臂神经，常使患者术后感觉到患侧上臂内侧、腋下等区域麻木，蚁型感觉，烧灼感，甚至疼痛［3］。这种难以用药物及其他方法控制的感觉异常，己成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一，对患者的心理及生活质量有深刻影响［4］。临床上现已认识到，在乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中有关神经保留的重要性。本组切除ICBN 16例，术后大部分患者出现患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常。完整保留ICBN 32例，其中感觉正常28例（88％），疼痛1例（3％）。笔者认为，对少数保留ICBN而术后出现感觉异常者，可能与术中游离该神经时电刀传递或过度牵拉、或钳夹损伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎性反应刺激，以及皮瓣张力过大，压迫ICBN所致。随着对乳腺癌生物特性的深入认识，以及患者对生活质量的要求不断提高，有目的的在乳腺癌腋淋巴清扫术中保留ICBN，减少术后患侧上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生率，有利于改善患者术后生活质量及生存信心。

在分离清扫腋下脂肪、淋巴组织时显露、保护ICBN的方法与胸长神经、胸背神经手法基本一致，手术时间为5～10min，基本上不增加手术操作难度及总手术时间。许多研究结果显示，保留ICBN并不增加局部复发率，表明这种手术方式安全可靠［5］。笔者对保留ICBN患者随访10～60个月，也未见有腋下和胸壁臂转移复发，亦表明保留ICBN对乳腺癌根治效果没有影响。但这并不意味着所有乳腺癌手术都可以保留ICBN，如果腋窝淋巴结明显肿大融合、粘连、固定或ICBN受侵犯，若保留该神经，则会出现局部癌残留可能，影响手术效果，故应切除。

［1］Grabska J，Tubbs R，Louis R.An unusual union of the intercos⁃tohraehial nerve and the medial pectora1 nerve［J］.Folia Morpho⁃logica，2007，6（6）：356-359.

［2］吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳腺癌腋窝清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义［J］.外科理论与实践，2001，6（4）：210-212.

［3］肖体现，廖茂平，张清建，等.保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术［J］.中华乳腺病杂志（电子版），2009，3（2）：26-27.

［4］米玮，朱艳，刘力.保留肋间臂神经的改良乳腺癌根治术［J］.现代肿瘤医学，2006，14（10）：1221-1222.

［5］吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保肋间臂神经的探讨［J］.中华普通外科杂志，2002，17（5）：311-312.