阴道B超监测卵泡发育97例分析

张明英

雅安职业技术学院附属医院，四川雅安 625000

排卵障碍是已婚育龄妇女不孕的重要原因，同时也是引起已婚夫妇家庭不和谐的主要原因之一。如何通过医学手段的干预和治疗以提高这部分患者的生育能力，一直是妇产科临床和人类生殖工程研究者十分注重的课题之一。经阴道B超监测卵泡生长发育，是一项准确、可反复进行的卵泡监测手段。不仅能测量卵泡大小、数量、形态、观察生长速度，还能观察有无排卵、排卵后黄体情况。对于排卵障碍者，可判断卵泡发育异常的种类，明确难以诊断的疾病（如卵泡未破裂黄素化综合征）。在月经第10天起进行连续的超声检查不但有助于动态了解卵泡的变化，还能对行药物促排卵治疗后的效果进行观察。该院自2007年1—12月对97例不孕症患者（以确定为女方为排卵障碍所致不孕）168个月经周期，采用经阴道B超检查卵泡发育及有无排卵，对卵泡发育不正常和不排卵者，提出具体的治疗意见，并建议适时性生活以提高受孕率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在该院就诊的原发或继发不孕的妇女97例，年龄23～37岁，不孕时间 2～10年，月经规律，周期 24～36 d，多数周期 28～31 d,共监测168个月经周期，其中46个为自然周期，122个为促排卵周期。

1.2 方法

使用B超诊断仪，阴道探头频率7.5 MHz。B超监测卵泡发育及有无排卵需连续行3个月以上月经周期检查，才能较准确地做出判断。自然周期一般根据月经周期的长短，在月经的第10天开始，根据卵泡发育的情况，一般需要检查4次左右，直到月经第18天。而用药促排卵者则于月经第5天口服克罗米芬（CC）50～100 mg，连服5 d后B超监测卵泡的大小，当卵泡≥18 mm时，肌注绒毛膜促性腺激素（HCG）促使排卵，一般连续应用3个周期。检查时适度充盈膀胱，重点观察子宫内膜厚度的变化，卵泡的数目和大小，陶氏腔有无积液等。当优势卵泡≥15 mm，每24 h或48 h连续检查至排卵，需要时甚至可检查2次/d。该组按排卵前卵泡平均直径大小将其划分为4种情况，即无排卵周期（卵泡直径≤13 mm）、小卵泡排卵周期（卵泡直径≥14 mm,≤17 mm）、正常排卵周期 （卵泡直径≥18 mm,≤25 mm）、大卵泡排卵周期（卵泡直径≥26 mm）。每位患者检查时均认真观察卵巢大小，卵泡数目及大小变化，测量最大卵泡值，同时观察子宫内膜变化，子宫直肠陷窝有无积液。以此判断有无卵泡发育和排卵。若发现为卵泡囊肿或是卵泡未破裂黄素化综合征(LUF),则还要检查至下次月经来潮。当遇到卵泡长到25 mm仍未排卵，就建议用药物治疗以诱发排卵。

2 结果

2.1 B超显示卵泡生长发育情况

该组对97例168个月经周期卵泡发育及排卵情况进行归类及分析：

小卵泡排卵型40个(23.8%)：超声检查卵巢略增大或则正常，其内无回声区＜15 mm，壁厚＜2 mm，且壁张丽低，而后慢慢消失。

正常排卵型54个(32.1%)：超声检查见卵巢增大，内有卵泡无回声区，最大直径超过20 mm,壁薄而清晰，其内可见卵丘回声。

大卵泡发育型17个(10.1%)：超声检查见卵泡直径超过25 mm,壁薄，清晰。

排卵延缓型：其超声检查特点为卵泡发育到直径18 mm或更大时，可连续观察数天而卵泡持续不变，而后卵泡突然破裂排卵，或是卵泡先是持续数天不变后，突然迅速长大3～5 mm而排卵。这种情况也难以受孕，估计和卵子过熟老化有关。

无排卵周期39个（22.6%）：超声检查见双侧卵巢体积正常大小，内见稍稍发育后即破裂或闭锁或无卵泡发育。

卵泡囊肿9个（5.4%）：超声检查见卵泡成熟后不排卵而持续长大，有时直径可达50 mm，壁薄而张力大，内部透声好。

未破裂卵泡黄素化7个（4.2%）：超声检查见单侧活双侧显示优势卵泡无回声区，卵泡直径可达30 mm而仍不排卵，其内可见少许光点，连续检查卵泡不破裂，不排卵。直到下次月经来潮后卵泡慢慢缩小直到消失。

卵泡过度刺激综合征3个（1.8%）：由于卵巢不排卵，应用促性腺激素治疗所引起的症候群，表现为卵巢体积增大，实质回声变薄，呈多个或单个大小不等的无回声区，壁薄，内见分隔光带而后可见细小光点或光团，可伴有胸、腹水。

2.2 B超监测排卵妊娠情况

阴道B超监测46个自然周期，排卵成功33个，受孕3例，122个促排卵周期，排卵成功78个，在排卵期适时性生活69例，受孕29例，人工授精9例，受孕3例。

3 讨论

目前，在治疗排卵功能障碍所致不孕患者时多使用促排卵药，监测排卵过去多依赖于基础体温、宫颈粘液变化及测定激素水平。而这些检查不能直接反映卵泡的形态学改变，也比较繁琐。阴道超声检查勇于监测不孕妇女卵泡发育过程，可以清晰对卵泡的数目、大小、形态进行动态观察，并能较准确预测排卵时间，对指导应用促排卵药物和观察其疗效，较准确预测排卵时间，提高受孕率，避免卵巢过度刺激综合征具有重要的临床意义，被认为是监测卵泡发育和了解有无排卵的最可靠方法。

B超监测卵泡发育情况，预测排卵时间，是女性不孕症治疗过程中一个重要环节。监测结果的准确与否直接影响临床治疗的成功率。因个体之间成熟卵泡大小变动范围较大，故以卵泡的大小来预测排卵时间已证实不够准确，且每个人都有自己的卵泡发育类型，故单以卵泡直径的大小作为预测排卵的指标是不可靠的。根据卵泡增大速度，卵泡壁薄张力大，突向卵巢表面及大部分见卵泡壁内一短小强回声光团，即卵丘图像，预测2 d内排卵准确率达83.3%，与文献报道发现上述特征后预测24～48 h内排卵准确率86.5%相近。

该组40个排卵周期中，在监测的第一个周期中就有2例怀孕，1例卵泡直径16 mm，1例直径17 mm，有报道认为卵泡直径＜18 mm不能受孕也并非绝对，有个体差异。

在药物诱导排卵周期，会有大卵泡排卵型，其受孕能力比正常排卵型受孕能力低，可能是卵泡持续长大，卵子出现老化或闭锁的原因。因此在药物诱导排卵周期中，要密切观察卵巢情况，当卵泡直径达50 mm以上，卵巢内有多个卵泡同时发育，要及时提醒医生慎用或停用HCG，及时调整药物剂量，预防卵泡过度剌激征发生。

月经规则的排卵延缓型患者均未发现怀孕，排卵延缓有时周期性连续出现，有时则间断性出现，无规律性，难于受孕可能与卵子过熟老化有关。发现这一类型患者后，在第2周期监测卵泡发育时，当卵泡平均直径在（20±2）mm时及时注射hcG5 000～10 000 IU，已发现1例患者怀孕。对月经不规则的排卵延缓型患者因病例尚少，个别患者也不能坚持来检测，无规律性，待以后进一步观察。

药物诱导排卵和自然排卵周期中卵泡生长发育的形态及超声表现相似，但仍存在某些重要差异，B超对药物诱导排卵的监测具有重要的临床意义，该组所用药物为CC和hcG，其中单独使用CC 60周期，CC与hcG合用62周期，CC主要是促使卵泡发育，hcG可促使卵泡进一步成熟并触发排卵，故在使用CC促卵泡发育中，若无卵泡发育或卵泡稍发育后闭锁枯萎，可提示临床医师下一周期诱导排卵中加大用药剂量。如何精确地掌握hcG用药时间非常重要，过早给药可导致卵泡闭锁，延迟给药可造成卵泡过熟老化或直接形成LUF周期。

卵泡囊肿、LUF声像图表现是有卵泡发育成熟，但无排卵。由于其月经周期规则，基础体温双相，宫颈粘液于黄体期可见椭园体等临床表现与有排卵者相同，故临床上常误以为有排卵而延误治疗。卵泡囊肿、LUF是不孕的主要原因，因此，目前已普遍认为B超连续监测卵泡发育是诊断卵泡囊肿、LUF的最佳方法。但特别注意的是在B超监测卵泡发育过程中应对LUF与排卵后囊状黄体鉴别，囊状黄体属生理性改变，鉴别要点是：LUF周期的卵泡持续长大，囊泡内强回声渐渐增多，囊泡由无回声暗区渐渐变为不均匀低回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小至消失。而囊状黄体是卵泡成熟排卵缩小或消失后，又逐渐显示出的低无回声。若囊状黄体持续增大直径>30 mm者，则为黄体囊肿、其分泌激素功能受到影响

综上所述，经阴道B超监测排卵，操作简便、准确，可连续动态观察卵泡的生长规律、预测排卵时间、了解排卵后黄体的形态学变化特征，对明确不孕症的病因、促排卵药物的合理应用、指导患者适时性生活，以提高不孕者的受孕率 ，具有较高的临床应用价值。

[1]罗丽兰.不孕与不育[M].北京：人民卫生出版社，1998：735.

[2]李开林.B超在卵泡发育监测中的价值[J].中国超声医学杂志，2001，17（2）：155.