婴幼儿不典型化脓性脑膜炎的临床特点及误诊原因分析

张保霞 徐 瑞

河南南阳市第一人民医院儿三科 南阳 473000

化脓性脑膜炎（化脑）主要是由于化脓菌感染引起的急性中枢系统感染，以脑膜受累为主，同时伴有弥漫性脑水肿、闭塞性小血管炎的炎性病理改变。该病以婴幼儿多见，随着气候日渐变暖，发病季节差异越来越不显著，但总体还以春季相对居多，发病年龄高峰集中在6～12个月，其中2岁以内发病者占该病总患病率的75%，迄今为止病死率仍在5%～15%，幸存者中20～30%［1－2］可遗留脑积水、癫等后遗症，是婴幼时期较为严重的感染性疾病之一，因其病情重、进展速度快，有着较高的致残率和病死率。

近年来由于抗生素的广泛应用，该病不典型病例越来越多，为临床早期诊治带来了很大困难，尤其对于基层医院，在化脑高发的季节，不典型的临床表现使该病误诊病例明显增多，不仅使患儿错过了临床最佳治疗时机，也明显增加了医疗安全隐患。本文对近年来笔者在临床上观察的化脑不典型临床特点及部分误诊病例的原因作以下分析。

1 不典型化脑的临床特点

典型的化脑根据临床症状、体征结合脑脊液改变，临床诊断并不困难，但不典型病例因其临床表现的多样性和非特异性为该病的早期诊断带来了很大困难，也是该病误诊、漏诊率升高的主要原因。

李凤美［3］通过对临床最终确诊的216例化脑患儿症状特点分析后发现，化脑的临床表现随年龄分组各异，年龄越小症状越不典型。而典型的具有高热、头痛、呕吐、嗜睡，甚至昏迷、惊厥，伴明显的脑膜刺激征阳性者则多发生在3岁以上儿童。婴幼儿是该病的高发人群，但因其中枢神经系统发育不健全，屏障功能差、补体功能低下等原因使其在发病早期多不具备典型的脑膜炎特点。张雷红对在三甲医院收治的160例29d～14岁化脑患儿临床症状进行分析后发现，＜1岁的婴儿更多表现为惊厥、体温不升、纳差、嗜睡（68.5%）、面色改变、烦躁哭吵、易激惹（19.6%）、前囟饱满／膨隆／张力高（52.2%）；另有以腹痛为主要表现者8例，原始反射减弱或消失3例，黄疸、共济失调、失语、小便失禁各1例。疾病初期误诊11例（6.6%），5例为婴儿，其中4例误诊为呼吸道感染，3例误诊为癫，误诊为败血症、颅内出血、热性惊厥、结核性脑膜炎各1例。不典型病例由于临床表现不一，早期多以神经系统以外症状为首发，加上部分临床大夫经验欠缺，缺乏早期及时识别而导致误诊病例明显增多，贺艳萍［4］对二级医院收治的30例新生儿化脑患儿分析后发现，败血症并化脑仅诊断为败血症9例，肺炎合并化脑仅诊断为肺炎3例，误诊为HIE 3例，高胆红素血症、败血症各3例，核黄疸、中毒性麻痹各1例，误诊时间最短2d，最长10 d，误诊率高达70%。熊道学等［5］对0～3岁临床确诊的62例化脑患儿症状分析发现，不典型病例、以神经系统外症状为主要表现者高达42%（仅以首发症状和不典型脑脊液改变比较保守的统计）。因此，如何早期识别、提高临床诊断水平，从而减少误诊、漏诊率是广大临床医生面临的重要任务之一，尤其对基层医院更具有意义。

2 诊断要点

临床上惊厥、颅内压升高通常被作为诊断中枢神经系统感染较为有价值的线索之一，尤其是在同时伴发热、呕吐、嗜睡等具有神经系统特异表现的时候，更有力支持中枢神经系统感染的可能，但在临床上，尤其对于小婴儿，惊厥在疾病的早期很少出现，而且表现各异，容易被家属和经验尚浅的临床大夫所忽视，婴儿期因生理发育不完善造成颅内压升高症状出现较晚，甚至完全缺如，从而容易造成诊断线索的缺失。

当出现以下情况时应高度警惕化脑的可能：（1）患儿出现精神差、面色改变、纳差、体温不升、发热、烦躁、呕吐、睡眠增多、囟门紧张度与平日不同等症中两项以上者；（2）无明显诱因持续发热，常规治疗效差者；（3）婴幼儿首次出现高热即发生惊厥，且不能用常见的高热惊厥去解释者，或症状与体征不一致的时候，一定要警惕该病的可能；（4）常见的感染性疾病，经一般治疗后恢复不理想者；（5）不明原因的顽固性呕吐，伴精神差、嗜睡等；（6）有头颅外伤史，脊柱中线发现孔窦畸形，或前驱有中耳炎、乳突炎、蜂窝组织炎等细菌感染史者；（7）如同时并发肺炎、腹泻、营养不良、黄疸等症，还要注意不要被当前并发症所掩盖，尤其是当这些并发症已成为目前的主要症状，但又不能用一元论去解释所有临床表现时要注意去伪存真，辨别主次；（8）凡是1岁以内怀疑败血症的患儿一定要增加腰椎穿刺率以排除该病。不典型化脑因其症状的非特异性，使临床通常需要借助辅助检查方可确诊，常做的检查如下。

2.1 血常规 典型表现为白细胞总数明显升高，分类以中性为主，但在严重感染或已经过抗生素不规则治疗后白细胞总数减少，而流感嗜血杆菌感染者则多伴贫血。

2.2 血培养 是明确病原菌的重要方法，虽然婴幼儿培养阳性率较低，但其得到的致病菌在一定程度上可以间接代表脑脊液结果，尤其对于早期脑脊液变化不明显者意义更大，因此，还应该积极、反复去做。

2.3 降钙素原（PCT） 作为一种正常人血清中存在的无激素活性的糖蛋白，已被临床上作为区分细菌感染和非细菌感染的重要指标，有专家认为其可以敏感反映化脑的治疗效果，同时还可以区别病毒性脑炎。

2.4 脑脊液检查 不典型化脑的脑脊液常规检查变化可不明显，相比之下脑脊液涂片及细菌培养更具有确诊价值，但对于经过抗生素治疗的患儿，阳性率较低。近年来脑脊液16SRNA基因检测［6］越来越受到关注，因其检测技术不需细菌培养，短期内即可完成且终点定量准确，只要有细菌存在，均可检测到，由于有不受抗生素影响的优点，故可更准确地明确病原，有利于早期诊断。

2.5 影像学检查 传统的CT及磁共振成为化脑的一项重要辅助检查，随着影像学的不断发展，尤其是MRI特殊序列的选择性应用，使其对脑膜的病变具有更高的敏感性和特异性。怀疑化脑，有条件者可做具有水抑制作用的FLIAR序列，则可更好地显示脑膜炎症病变的范围和程度，为了解病情变化和评价预后提供了更可靠的诊断依据。

3 误诊原因分析

常见原因如下：（1）年轻父母无育儿经验或年迈老人带养患儿，对患病早期的细微变化观察不详细，容易忽视早期有价值的症状或体征，一旦被发现往往病情已较严重，错过最佳治疗时机。（2）各种原因导致化脑疑似患儿做腰穿延迟或不积极而失去了早期有价值的特征性变化。（3）感染性疾病只关注到单一病种而忽视了并发症的存在。（4）专业知识积累欠缺限制了临床诊断的思维，过于教条于课本，在出现典型化脑症状之前忽视了该病的可能，而导致一系列诊疗上的失误。（5）过于依靠脑脊液等辅助检查，在出现不典型的脑脊液改变时轻易就排除了该病，而未再复查脑脊液结果。（6）经验尚浅的大夫可能在患儿入院时出现体格检查不详细、病史询问不清等，或因患儿幼小，体检不合作，出现一些假阴性或某些假阳性结果而造成诊断思路的转移，未再详细复查，将造成最终诊断的偏差。

不典型化脑临床误诊病例较多，只有细微观察和详细体检才有可能做到早诊断、早治疗，这对改善化脑预后非常重要，因此，需引起我们广大临床儿科医生的重视。

［1］Saez－Llorens X，McCrachen GH，Jr.Bacterial meningitis inchildren［J］.Lancet，2003，361：2 139－2 148.

［2］Grim Wood.Legacy of bacterial meningitis in infancy：Manychildren continue tosuffer functionally important deficits［J］.BMJ，2001，323：523－524.

［3］李凤美 .婴幼儿化脓性脑膜炎216例临床分析［J］.临床医学，2005，25（10）：37.

［4］贺艳萍 .新生儿化脓性脑膜21例误漏诊讨论 ［J］.临床误诊误治，2011，24（4）：32.

［5］熊学道，姜建渝 .婴幼儿不典型化脓性脑膜炎临床分析［J］.重庆医学，2010，39（13）：1 778.

［6］席加水，温兆春 .常见小儿中枢神经系统感染性疾病的诊断与治疗［J］.山东医药，2009，49（47）：104－105.