精神分裂症社会认知功能研究进展☆

陈学全汪凯董毅△

·综述·

精神分裂症社会认知功能研究进展☆

陈学全*汪凯*董毅*△

［关键词］精神分裂症 社会认知

精神分裂症是常见的精神疾病，常伴有认知功能损害和严重的社会功能缺陷。精神分裂症患者认知功能损害主要涉及两个方面：一是神经认知功能，如感知觉、注意、记忆、推理等心理加工过程；二是社会认知功能，包括情绪认知、心理理论和归因方式等高级心理加工过程。认知损害不仅是精神分裂症的核心症状，预测疾病发展和治疗预后的敏感指标，而且也是阻碍患者社会和职业康复的制约因素［1］。本文就社会认知的概念、评估方式、精神分裂症患者社会认知功能损害及其生物学基础等相关研究作一综合阐述。

1 社会认知的概念及其评估

社会认知是指：在社会生活中，理解他人的心理状态，预测他人的想法，判断他人的行为，并指导自身的社会行为的高级认知过程［2］。社会认知是一种多维度多结构的高级认知功能，可能更多地参与了精神分裂症患者的精神病理表现及社会功能［1］。由美国国立精神卫生研究所 （National Institute of Mental Health，NIMH）发起的改善精神分裂症认知测量和治疗的研究（Measurementand TreatmentResearch to Improve Cognition in Schizophrenia，MATRICS）项目，将社会认知损害作为患者八个重要认知损害之一［3］，同时将Mayer-Salovey-Caruso情绪智力测验（Mayer-Salovey-Caruso Emotional Intelligence Text，MSCEIT）作为研究精神分裂症患者社会认知功能的标准化工具。MSCEIT由八个不同作业，共141个项目构成，反映了情绪智力的4因子：感知情绪（perceiving emotions），运用情绪促进思维（using emotions to facilitate thought），理解情绪（understanding emotions）和管理情绪（managing emotions）。对精神分裂症患者社会认知能力的研究主要集中在情绪认知、心理理论和归因偏差三个方面。情绪认知是指通过他人的面部表情、声音变化或者二者的结合来辨别他人情绪的能力，最常用的评估方法是给被试呈现面孔表情，要求被试进行表情识别（facial emotion identification）或表情区分（facial emotion discrimination），国外有不同版本的面孔情绪测量系统，国内汪氏等［4］根据情绪类别模型理论，以中国人6种典型的基本情绪面孔（喜、惊、怕、悲、厌、怒）为原型，编制了中国人Morph情绪面孔识别测验，经检验具有良好的信效度。白氏等根据情绪维度理论，选择适合中国文化背景的情绪图片，在愉悦度、唤醒度和优势度三个维度上进行9点量表评分，证实该情绪图片系统具有良好的信效度。心理理论（theory of mind，ToM）是指了解自身及他人的愿望、信念、意图等心理状态，并据此推断他人行为意图的能力，主要研究实验任务有一级与二级错误信念任务、眼区心理状态阅读、失言觉察和隐喻任务等。其中常用的是眼区心理状态阅读和失言觉察，前者是要求被试根据给出的人物眼区图片，判断人物的心理状态的内容，后者是要求被试根据给出的故事情节，去判断故事中人物有没有说错话，或者是说了不该说的、让人感到尴尬的话。归因偏差（attributional bias）是指个体对生活中的正性和负性事件进行分析，指出其性质，推断其原因的过程，常采用问卷法作评估，包括归因方式问卷（Attributional Style Questionnaire，ASQ）、内在、个人和情境归因问卷（Internal Personal and Situational Attributions Questionnaire，IPSAQ）和模棱两可、目的和敌意问卷 （the Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire，AIHQ）。ASQ源于对抑郁症归因的研究，由12个假定的场景组成，包含6个正性事件和6个负性事件，以内在－外在、稳定－不稳定、整体－局部作为问卷的3个维度。国内有学者对归因方式问卷进行了编译和本土化修订［5］，也有学者自行编制的归因方式问卷和精神分裂症症状归因方式问卷均具有较好的信效度。

2 精神分裂症患者的社会认知功能缺陷

2.1 情绪认知 有证据表明，精神分裂症患者存在广泛的情绪认知缺陷，但这种观察到的缺陷受到临床症状、抗精神病药物治疗及人口学指标，如性别、年龄等因素的影响。Martin等［6］的研究考察稳定期精神分裂症患者在情绪和身份两个维度变化时将情绪与身份信息相匹配的能力，结果显示患者情绪认知缺陷可能并非一种情绪特异性损伤，而只是处理面孔信息的一般知觉性损伤。但后来的一些研究不支持该观点，Kosmidis等［7］对恢复期精神分裂症患者和正常对照者进行情绪认知检测，要求被试对照片中的人进行身份和情感匹配，并区别两组照片的情感表达强度，结果显示患者在情感匹配任务上存在缺陷，非继发于视知觉的损伤，而是对情感涵义的知觉障碍，证实患者情绪认知缺陷是一种特异性损伤。最近一项荟萃分析指出，精神分裂症患者不仅对情绪面孔有知觉障碍，对非情绪面孔也存在知觉障碍。患者的情绪认知缺陷是状态性还是素质性改变，也是研究关注的要点。Leung等［8］对首发精神分裂症患者和慢性患者及正常对照者的研究发现，患者情绪认知测验成绩明显低于正常对照，但首发和慢性患者间情绪认知损害水平相当，提示这种损害具有素质性特点。

2.2 心理理论 研究表明，精神分裂症患者ToM能力存在损伤，但临床观察到的ToM能力损伤受测量工具、药物和神经认知等变量的影响，且这种损伤是状态性还是素质性的尚未得到定论。有研究对40名精神分裂症患者在基线期、第4周和第8周分别进行症状评估及心理理论任务测查，发现ToM随着时间变化而变化，表明损伤的状态特性。Bora等［9］的元分析指出，恢复期患者的心理理论能力损伤效应值d＝0.80，虽没有发作期患者效应值d＝1.21明显，但仍然具有意义，支持损伤的素质性特征；最近一项综述也指出，首发精神分裂症患者和慢性患者心理理论能力均存在损伤，首发患者在经过12个月追踪调查发现，这种损伤相对稳定，更加支持损伤的素质性特征。

2.3 归因偏差 研究证实，偏执型精神分裂症患者归因偏差较正常人具有更强的自我服务倾向，即夸张地将正性事件归因于自我，同时夸张地将负性生活事件归因于外部的他人，且有强烈的责备别人的倾向，其产生的机制被认为是患者维护正性自我，逃避威胁，以此来保护自尊［10］。有观点认为，精神分裂症患者存在敌意归因偏差，即对中性的环境尤其是模棱两可的环境比正常人具有更明显的敌意归因偏向，这种在没有根据的情况下感知到威胁和敌意与偏执症状明显相关，这种归因方式被认为是患者产生偏执精神症状的前驱动力。An等［11］对20例首发精神分裂症患者、24例具有前驱症状的高危风险被试和39例正常对照者进行归因方式测验，发现首发患者组和高危风险组敌意归因偏向得分比正常组明显要高，而首发组和和高危风险组之间差异无统计学意义，表明这种敌意的归因方式在疾病的前驱期就已经存在，提示归因偏差的素质性。

可见精神分裂症患者社会认知功能存在普遍损害，但这种损害是状态性还是素质性尚存争议，目前的研究表明，情绪认知和心理理论的损害可能更倾向于素质性损害，因为在患者一级亲属中也观察到这种损害的存在；而归因偏差则更多的被认为可能更具状态性，因为其与精神症状明显相关。

3 精神分裂症社会认知损害的神经生理基础

3.1 情绪认知加工研究 正常人在识别面部情绪时，杏仁核、海马、梭状回、前额叶内下侧皮质和丘脑被激活。多数研究表明，精神分裂症患者在执行面孔情绪识别任务时，这些脑区的激活水平降弱。一项荟萃分析显示，精神分裂症患者在面孔情绪加工时，双侧杏仁核、海马旁回、梭状回、右额上回和豆状核激活程度较对照者显著，认为杏仁核及腹颞－基底节－前额皮质这一“社会脑”系统的激活低下，可能是患者面孔情绪加工困难的关键［12］。然而也有研究显示，患者一些脑区在情绪加工过程中反应增强。Rauch等［13］对12例恢复期精神分裂症患者和12例正常对照者进行情绪认知fMRI研究，考察患者无意识知觉喜和悲情绪时杏仁核自动加工水平上的神经活动情况，结果发现患者无意识知觉正性和负性面孔情绪均表现出杏仁核在自动加工水平上的反应性增强，并与阴性症状成正相关，认为这种自动反应性增强可能与患者阴性症状的发展和维持有关。有观点认为，患者识别害怕情绪时，杏仁核激活减弱，而识别害怕情绪出现错误时，杏仁核激活增强，表明正常人的杏仁核激活增强与正确识别害怕情绪相关，而患者杏仁核激活增强则与错误识别害怕情绪有关。这些研究表明，杏仁核的功能异常可能与精神分裂症患者情绪认知加工缺陷相关，患者杏仁核激活性增强可能是一种代偿性反应。

3.2 心理理论和归因研究 脑影像学的研究表明，ToM的核心神经网络主要涉及前额叶内侧面、双侧颞上沟后部、双侧角回、双侧前颞叶区域、后扣带回皮质和楔前叶［14］。 有研究发现，精神分裂症患者眼区测验操作能力差与左腹外侧前额皮质灰质减少存在相关，而失言觉察能力减低与左眶额皮质和右颞极灰质减少相关。国内朱氏等［15］对精神分裂症患者、眶额叶损伤患者、前额叶背外侧损伤患者及正常者的对照研究表明，精神分裂症患者的失言觉察能力减低与眶额叶功能异常有关。有研究采用按不同意图分类的系列漫画范式对14例稳定期偏执型精神分裂症患者和12例正常对照者作研究，要求被试在看完一个类型故事后从3张图片中选择一张图片来作为该故事的合理结局，同时作fMRI记录，结果发现患者存在ToM网络功能障碍，包括内侧前额皮质和双侧颞－顶联合区域，并受不同意图类型的调节，内侧前额皮质和左侧颞－顶联合区域可能对预期社会意图和交流意图具有重要作用。Park等［16］对14例有牵连观念的精神分裂症患者和15例正常对照者进行自我援引加工（self-referential processing）任务实验，要求被试在不同的距离处观看三种类型的短片：援引短片、非援引短片和非交谈短片，同时作fMRI记录脑功能活动情况，结果显示与患者ToM相关的内侧前额－颞上网络的反应减弱，认为该异常可能与患者关系妄想或被害妄想的形成有关。近年来精神分裂症的风险基因与患者ToM功能缺陷间的关系引起人们关注，一项对有精神分裂症遗传风险的正常人的脑影像学改变研究发现，风险基因ZNF804A单核苷酸多态rs1344706健康携带者ToM网络激活改变与风险等位基因呈剂量效应，探索性分析也证实了风险等位基因携带者的额和颞-顶区域间存在异常功能联接［17］，证实ToM网络的功能异常与精神分裂症基因风险变异有关。对精神分裂症患者归因方式研究尚少，Parka等［18］对稳定期精神分裂症患者三种情形下（喜、怒、中性）归因任务时脑区功能活动的研究结果显示，喜状态下，患者组额下皮质和腹前运动皮质的激活减弱，信号变化的百分率与阴性症状相关；愤怒状态下，患者组楔前叶／后扣带皮质激活增加，信号变化百分率与阳性症状相关，结果表明患者归因正性行为时，可能存在镜像神经系统的功能缺陷，其可能与内在的模仿和共情缺乏及阴性症状有关；而归因负性行为时，患者自我表征相关的楔前叶／后扣带皮质激活增强，这可能与自我和来源监控缺失及阳性症状有关。

可见，精神分裂症患者社会认知功能缺陷涉及包括前额皮质、杏仁核、扣带回、颞区、海马、楔前叶、基底节等广泛脑结构的神经网络损害，相关脑区灰质减少对社会认知损害也有影响。近十几年来精神分裂症社会认知功能缺陷的神经生物基础研究日益增多，取得了一些进展，但仍有很多未知，如陆续有报道其他脑区对社会认知功能的影响等，尤其这些研究主要集中在情绪认知和心理理论方面，而归因偏差神经基础研究较少，今后需要对这些领域进行深入的研究。

4 精神分裂症患者社会认知功能的相关问题

4.1 与神经认知功能间的关系 社会认知与神经认知之间关系研究结论不一。有研究指出社会认知和神经认知是两个相关联的领域，社会认知与神经认知特定领域如注意、早期视觉加工、执行功能和言语记忆等有关联。然而，Allen等［19］对169名住院精神分裂症患者进行韦氏成人智力量表修订版测验，将数据进行验证性因素分析，探索量表中包含的社会认知内容能否构成独立的社会认知因子，结果显示韦氏成人智力量表包含四个因子，三个为神经认知因子，其中的图片排列和补充因子为社会认知因子，该因子与阴性症状和社会功能明显相关，结果支持社会认知是精神分裂症认知中独立于神经认知的不同领域。也有研究对44例稳定期精神病人、47例患者一级亲属、41例量表评估的亚临床精神病表型（the subclinical psychosis phenotype）被试和54例正常对照者作社会认知和神经认知评估，因子分析发现，社会认知和神经认知属于不同领域，不同社会认知间无显著重叠，表明社会认知是一种多维结构［20］。最近一项关于社会认知和神经认知之间关系的元分析结果也支持二者是独立的不同的领域［3］。

4.2 与精神症状间的关系 社会认知与精神症状的关系研究结果存在较大差异。有报导精神分裂症患者的情绪认知障碍与精神症状存在相关，但也有报道两者间无相关。Johnston等［21］研究证实，面孔情绪认知与症状间存在一种双分离关系，即高的阴性症状评分与静态显示（显示静止的面孔图片）的情绪认知缺陷相关，而高的阳性症状评分则与动态显示（显示时长1秒的面孔情绪视频剪辑）的情绪认知损害相关。有研究发现精神分裂症患者ToM水平与阳性症状和阴性症状相关，患者失言觉察得分的50%以上变量（variance）可被症状所解释，而另一些研究并未证明精神分裂症患者ToM水平与阳性症状如妄想幻觉有关系。虽然研究的结果存在一些争议，多数的研究表明精神分裂症患者的归因方式与妄想间存在关联［10，22］。总之，社会认知与精神症状间的关系尚未定论，有观点认为患者的阴性症状可能是由社会认知损害中的情绪认知缺陷引起，阴性症状可能降低心理理论能力，并使得患者社会经验积累减少，因为这类障碍均具有前额功能损伤的神经发育基础。但也有认为社会认知和阴性症状之间是分离的。这种不一致可能与精神分裂症的异质性，以及精神病症状表型复杂的精神病理机制有关，社会认知能力对不同亚型患者症状所表达的作用可能也不同，这一点需要进一步深入研究。

4.3 与社会功能间的关系 针对社会认知和社会功能间关系的研究，得出比较一致的观点是，社会认知损害对精神分裂症患者社会功能恢复具有重要的影响，社会认知比神经认知与社会功能间更具相关性［1，3，22］，可能是社会功能的直接预测或调节者［23］。但神经认知和社会认知损害只能解释患者一部分社会功能缺陷，仍有大部分未知。有研究显示阴性症状、元认知、动机及社会不适（social discomfort）或许能影响认知和社会功能结果之间的关系［3］，影响精神分裂症患者社会功能恢复的未知因素需要进一步深入研究。患者在控制的理想条件下通过小道具、角色扮演等方式表演现实生活中必须或期望的一些活动和任务的能力，即功能能力（functional capacity），是现实生活中能够真正表现出的现实功能（real-world functioning）的替代标志。Couture等［24］提出，功能能力与现实功能是不同的，功能能力起到调节神经认知和功能行为的作用。有观点认为，阴性症状是功能能力和现实功能之间的调节者，如果患者拥有了某种生活技能，那么阴性症状决定了患者会不会去行动，所以神经认知、社会认知、阴性症状和功能能力等可能共同解释患者的社会功能。

总之，精神分裂症患者存在广泛的社会认知功能损害，社会认知损害是患者的核心症状之一，与神经认知相比，社会认知与社会功能间的关系更为密切。患者社会认知功能缺陷涉及前额皮质、杏仁核、前扣带回、颞区和脑岛等广泛的神经网络损害。不同社会认知缺陷无论其外在表现，还是其内在的生物学改变，都具有相互关联而又彼此独立的特点，加上精神分裂症疾病的异质性，这是导致目前研究许多不一致的重要原因，也是目前患者社会认知功能损害缺乏有效治疗的原因之一。今后在严格同质性样本选择的基础上，结合脑影像、电生理和遗传学的研究将有助于深入理解患者社会认知功能缺陷的病理机制。

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☆ 安徽省国际合作项目（编号：10080703040）；安徽省高校省级自然科学研究重点项目（编号：KJ2010A165）

* 安徽医科大学医学心理学系（合肥 230032）

【中图分类号】R749.3 （

收稿日期：2011－10－13）

【文献标识码】A （责任编辑：文飞）

doi：10.3969／j.issn.1002－0152.2012.08.016

通讯作者（E-mail：wangkai1964＠126.com）△ 安徽省精神卫生中心