加强医疗管理控制我院工伤医疗费增长的探讨

贾建英 沈惠萍

工伤医疗费用是指因工受到伤害后提供职工治疗和康复的费用。由于工伤医疗的实报实销，加大了我院对工伤患者费用管理的难度，突出表现在医疗费用增长较快，对此应引起我们的重视，采取合理的控制，确保工伤职工应享受的工伤保险待遇。

1 造成工伤医疗费用过快增长的客观因素

医药卫生事业的蓬勃发展，尖端技术的引进、新药物、进口材料等的日趋增多，催生了医疗费用的水涨船高。此外，近年来受国内外通胀压力的影响，高新器材定价过高，药品上涨幅度过快，已高于工伤保险基金自然增长率;然而管理监督的不足，使医疗费用负担日益沉重。据调查统计，部分药品在医院的定价高于出厂价的3～4倍，甚至更高。其次，有些药械商家“高定价”、“高回报”的促销，而医院自收自支的经营环境是以医生创造经济效益为杠杆的分配机制，这就使得医院和医生在经济利益驱动下使用高利润的药品及材料，势必造成医疗成本的投入加大，医药费用的上涨。

据我院工伤统计2009年人均费用6182.6元，药占比为62%，2010年同期人均费用7112.6元，药占比为67.5%，于2009年相比人均增加了930元，药占比增加5.5%，归纳起来原因有:

1.1医院受经济利益影响，管理存在不足。医院是工伤医疗的载体，直接为工伤患者提供医疗保险服务。由于工伤保险对工伤患者实行完全免费的补偿原则，工伤患者在医疗诊治过程中，某些科室在经济效益驱动下，追求自身利益最大化，提供过度医疗。例如:有的医师不根据实际病情，对小伤病进行大治疗、对多次住院的老伤重复高新技术检查。有的开贵重药品及与疾病无关的营养滋补药，或办理弹性出院增加住院次数，超标准收费等医疗资源浪费、损害医德的现象依然存在。

1.2工伤患者免费医疗至使医疗费用增加。工伤患者认为“工伤保险的钱，不花白不花”、费用是实报实销。在伤病治疗时，因而患者轻病住院、小伤病大诊治、无伤病复发取药、搭车检查治疗等现象层出不穷;还有的患者有病乱投医、多科就诊，以致重复重复检查诊断、或滥用药品，造成极大浪费。加剧了医疗费用的增加。

1.3政策不严密，审核难以把关。

1.3.1由于工伤医疗属于一种特殊的医疗群体，在旧伤复发及治疗后的医疗费用审核方面，没有规范的工伤复发指标及相关的诊疗项目参考，在审核工伤医疗费时医保机构尽量从人情照顾角度出发，加大了对医疗行为的监督审核难度，经办人员恐怕扣除不合理费用多了会引发工伤职工的不满，滋事发生，使得医药费用的核查显得苍白无力，从而造成了许多不必要的浪费。

1.3.2工伤职工在看病时，临床医生尽量从满足工伤患者的心理需求出发，凭经验治疗，用高档抗生素、最好的止痛剂，一病种用3～4种同类药，治疗上应有尽有，能打擦边球的就执行，一则避免了不必要的纠纷，二则又为科室创造了经济效益;医疗专业性较强，工伤患者疾病涉及的面很广，医院没有规范的用药及治疗标准，因此对医药费核审的难度增加，难免有超范围的收费出现。

2 规范医疗行为，保障工伤职工合理的医疗服务，控制医疗费用的过快增长，应采取以下措施:

2.1加强合同医院的监督，规范医疗行为。本着医、保双方互利、互惠、互相协作的原则，签订工伤管理医保合约，明确我们医院的职责，合理施治，认真履行合同医院基本医疗服务项目、服务范围、收费标准、费用定额等。医保机构加大对处方、病历等医疗档案、财务凭证和医药物价的审核力度，对违规者进行惩处，规范医疗行为，促使医院提高医疗服务质量，加强自我管理、自我约束，努力降低医疗费用。

2.2规范医疗范围，防止过度消费。工伤保险医疗待遇十分优惠，但工伤医疗用药范围应有别于基本医疗保险，在考虑工伤职工获得最佳治疗效果的前提下，要制定相关的工伤医疗诊治技术规范、大型医疗检查治疗设备使用规定，适当扩大药物使用范围，以提供工伤医疗用药报销的依据。工伤医疗住院的检查和治疗，应以能保证明确诊断和获得最好的治疗效果为原则，对需要作大型检查和使用昂贵药品的，须由经治医师提出意见，科主任签字，合同医院医保科审核，报工伤保险机构批复方可执行。对涉及多科的病种医院组织专家会诊，提出最佳治疗方案，避免重复消费。

2.3改变结算办法，加强费用管理。医疗保险部门应当改变后付制结算的被动局面，采取灵活多样的结算办法，根据工伤的病谱对职业病、“陈旧”的外伤，如四肢长骨骨折、腰外伤、指趾外伤等，按疾病诊断分类，对每一病种按定额收费的结算法付费;对有医疗依赖者，可采取预估医疗费限额的方式管理;而对某些伤情复杂、危重患者仍按项目结算付费，就可以达到控制医疗费用的目的。

2.4医院加强日常管理，医保机构加强监督力度。在医疗诊治过程中，医院的相关科室处于主动地位，我们的日常监督管理尤为重要。一是要加强事前监督，科室严格按照工伤医疗规定执行。二是加强事中监督。门诊诊疗使用工伤复式处方杜绝超标，对价格昂贵的特检特治需报请工伤保险科审批，对住院患者的用药和检查治疗项目每日打明细清单，让患者签字认可后执行，发挥患者的监督作用，杜绝“搭便车”的行为。三是加强事后监督，医疗结束后科室先剔除工伤外治疗，再有医保科审核，对违规现象制定考核办法，可有效减少小病大治的资源浪费现象。

工伤保险机构有专业的医务人员，在医疗终结后对处方、医嘱、票据凭证、等进行审核，对不合理用药或服务项目或与本次伤病无关的费用不予支付。并组织专家，对大额或异议的工伤患者进行抽查，对违规情况加大考核。通过医保部门和我们医院的共同管理，最终达到工伤医保基金的合理使用。