肺血栓栓塞症146例临床分析

任桂花

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病的总称，包括肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等，以肺循环或呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征［1］，其中PTE为PE最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE，PTE发生率高、死亡率和致残率高，受到医学界的关注，本文通过回顾我院2009年元月至2011年12月PTE的临床分析，以提高对PTE的治疗水平。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2009年1月至2011年12月确诊的146例病例，诊断均符合2001年5月中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组发表的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》［2］，男性102例，女性44例，年龄21～86岁，平均(52±10.3)岁。

1.2方法 结合研究对象，本组病例发生深静脉血栓是主要危险因素，临床表现，血浆D-二聚体，动脉血气分析，心电图，胸部X线，超声心动图，下肢静脉超声，放射性核素肺灌注/通气扫描，64排或128排螺旋CT肺血管造影(CTPA)治疗及转归进行综合分析。

2 结果

2.1主要危险因素 长期制动，深静脉血栓64例(43.8%)慢性阻塞性肺疾病 31例(34.9%)，心力衰竭 24例(16.4%)、肿瘤、肾病综合征18例(5.45%)、糖尿病15例(10.2%)。

2.2主要临床表现 呼吸困难133例(91%)，咳嗽113例(77.3%)咯血52例(35.6%)胸痛45例(30.8%)，晕厥19

例(13%)，典型的三联征为33例(22.6%)。

2.3体征 呼吸困难89例(60.9%)，心率增快77例(52.7%)，双肺呼吸音增强37例(25.3%)，双肺湿啰音34例(23.2%)，P2亢进 29例(19.8%)，胸腔积液 26例(7.8%)。

2.4辅助检查

2.4.1实验室检查 全部行动脉血气分析，动脉血氧分压(PaO2)＜80 mm Hg者133例(91%)，动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)＜35 mm Hg者98例(67.1%)，血氧饱和度(Sa 02)＜95%者140例(95.8%)，肺泡动脉血氧分压差P(A-a)O2检测126例(86.3%)，D-二聚体检测(酶联免疫吸附法)＞500 μg/L 126 例，(86.3%)，心肌酶升高48 例(32.8%)。

2.4.2影像学检查 肺部浸润影48例(32.8%)胸腔积液40例(27.3%)。

2.4.3心电图 SIQⅢTⅢ 21例(14.3%)，窦性心动过速51例(34.9%)，右束支传导阻滞49例(33.5%)。

2.4.4彩超 轻中度肺动脉高压51例(34.9%)，重度肺动脉高压12例(8.2%)，右房右室增大15例(10.2%)，下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)27 例(18.4%)。

2.4.5放射性核素 肺灌注/通气扫描87例阳性，表现为肺通气/灌注不匹配。

2.4.664排或128排螺旋CT 肺血管造影(CTPA)59例，阳性表现为栓子完全堵塞动脉管腔，血管近端截断影，动脉内不规则充盈、缺损。

2.5治疗 65例溶栓治疗重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)2 h法10例，尿激酶(UK)2 h法55例，并发症1例小脑出血，3例皮下及牙龈出血，1例血尿，1例溶栓至半量时死亡。抗凝治疗81例，低分子肝素钙抗凝74例，普通肝素抗凝7例，皮下淤斑9例，牙龈出血6例，消化道出血2例，低分子肝素钙过敏1例。

2.6疗效与转归 溶栓治疗65例，抗凝治疗81例，死亡5例，死亡率3.4%，死亡者中3例重度肺动脉高压。

3 讨论

PTE临床症状多种多样，缺乏特异性，并非少见病，其漏诊率67%，误诊率63%，诊断正确率33%［3］，随着诊断意识和技术的不断提高，近几年诊断率明显提高，PTE的主要病因是下肢静脉血栓和盆腔静脉血栓形成，本文患者64例有DVT，尤其是测量双下肢周径，如患侧肢体周径比另一侧肢体粗大1 cm以上，或双下肢不明原因肿胀，多应考虑DVT存在。

呼吸困难是最常见的症状，肺栓塞典型的三联征“咳嗽、咯血、呼吸困难”不足30%，本文33患者表现典型的三联征，因此当出现不能解释的呼吸困难或与原发基础疾病不匹配的呼吸困难，应考虑PTE，特别是对于部分存在恶性肿瘤、心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病及手术后等PTE高危因素的患者。

本文患者126例D-二聚体检测＞500 μg/L，D-二聚体＜500 μg/L，可排除临床低中度可能的PTE。

肺通气/灌注扫描可出现假阳性，尤其是长期吸烟或慢性心肺疾病的患者，本文肺灌注/通气扫描87例阳性;随着影像技术的发展，螺旋CTPA做血管重构诊断PTE(亚段以上)准确可靠，本文肺血管造影(CTPA)59例，CTPA可以直接显示肺段及亚段以上血管的栓塞部位，敏感度、特异度分别为83%和96%，若结合CT静脉造影，敏感度可达90%［4］，安全方便，有取代肺动脉造影趋势。肺动脉造影属于有创检查，适用于临床高度怀疑PTE而上述检查仍不能排除或确诊的老年患者。

PTE的治疗以溶栓或抗凝治疗为主，大血积急性PTE尤其是伴有血流动力学改变，溶栓能有效减少病死率，静脉内溶栓比抗凝治疗更有效，改善血流动力学，可提高存活率，溶栓治疗应严格掌握适应征，强调个体化原则，防止过度溶栓，次大面积PTE非大面积PTE或不伴血流动力学改变，既往脑出血，近期手术，3级以上高血压病，肝肾功能不全的患者，推荐抗凝治疗，本组81例抗凝治疗的出血并发症比溶栓低。

总之，对于疑似PTE患者，尤其对于不明原因呼吸困难伴低氧血症者，应检查动脉血气分析，D-二聚体定量，可作为筛选检查，核素肺灌注/通气(V/Q)扫描或螺旋CT(CTPA)是首选确诊PTE的无创检查，CTPA在准确性和确定性方面较放射性核素V/Q扫描和其他检查方法的价值高［5］。鉴于CTPA的无创性及其与肺动脉造影的一致性，可作为PTE的首先检查方法。随着诊断技术的改进和诊断意识的提高，PTE的漏诊率、误诊率呈下降趋势，而正确诊断及时有效的治疗是提高治愈率，降低死亡率的关键。

［1］Hei JA，Melton LJ，Lohse CM，et al.Incidence of Venous thromboembolism in hospitalized Patients community residents，Mayo Clinic Proc，2001，76:1102-1110.

［2］中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)中华结核与呼吸杂志，2001，24:259-264.

［3］王辰.肺栓塞.北京:人民卫生出版社，2003:11.

［4］Nazaroglu H，Ozmen CA，Akay Ho，ek al.64-MDCT，Pulmonary angiography and CT Vonography in the diagnosis of thromboembolic disease，Am J Roentgenol，2009，192:654-661.

［5］Safriel Y.Zinn H.CT Pulmonary angiography in the detection of pulmonary emboli a meta-analysis of sensitivity and specificities，clin Imaging，2002，26(2):101-105.