卵巢良性肿瘤应用腹腔镜手术治疗102例临床分析

李冰

卵巢肿瘤绝大多数是良性，以囊性者居多，卵巢良性肿瘤可发生于任何年龄，但大多数发生于20～50岁之间。2008年3月至2010年3月经腹腔镜卵巢良性肿瘤手术治疗的101例患者，均达到手术目的，治疗效果满意，无并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年3月至2010年3月共行腹腔镜下卵巢良胜肿瘤手术102例，其中浆液性卵巢肿瘤21例，粘液性卵巢肿瘤13，畸胎瘤32例，卵巢子宫内膜异位囊肿29例，卵巢冠囊肿5例，卵巢纤维瘤2例。患者平均年龄36.23岁(15～71岁)，无性生活史11例，绝经期8例，16例有腹部手术史，8例有不育史。

1.2 方法 采用全身麻醉，取头低臀高截石位，无性生活史者取头低臀高平卧位，常规脐轮下缘弧形切口10 mm，肿瘤巨大选择脐轮上缘切口，腹腔充CO2气体，压力12～14 mm Hg，穿刺后置镜，先观察整个腹腔有无出血、腹水、粘连，探查肝表面及隔肌表面有无肿瘤结节。然后在麦氏点置5 mm套管，探查盆腔情况，了解肿瘤的大小、位置、活动度、硬度、颜色、表面情况等，初步确定为良性卵巢肿瘤后，术者在反麦氏点置10 mm套管。若肿瘤较大，活动度差，操作有困难，可再选择脐孔下置5 mm套管。助手将卵巢肿瘤固定于子宫前方，术者用剪刀或电钩在肿瘤突出部位切开肿瘤表面的卵巢皮质1 cm，然后分别钳夹卵巢皮质上下缘，协助撕开，注意远离卵巢血管区。分离困难者，用剪刀边分离边剪开，剪尖向外，防止刺破肿瘤，将肿瘤完全剥出［1］创面电凝或压迫止血，必要时创面缝合或止血纱布覆盖创面。用取物袋将肿物取出送快速冰冻切片。对年龄较大或绝经的患者行患侧附件切除术。使用电刀逐渐电凝切断骨盆漏斗韧带、卵巢系膜至宫角处切除附件，骨盆漏斗韧带断端用套扎线套扎加固或先用套扎圈将卵巢蒂部套扎2，3次，再切除附件，较大肿瘤可先吸出囊液再行套扎［2］。术后排空气腹，切口组织钳钳夹1～2 min，无出血后消毒，拉合胶封闭，小纱布加压，无菌敷料粘贴，腹带固定。

2 结果

101例均在腹腔镜下顺利完成，平均手术时间40 min(20～80 min)，8例绝经期妇女行患侧附件切除术，1例38岁患者双侧卵巢子宫内膜异位囊肿，一侧自发破裂，盆腔粘连严重，直肠子宫陷凹封闭，中转开腹行一侧附件切除术一侧巧克力囊肿剥除术。年轻患者采取用0/3可吸收线缝合修复卵巢，未行电凝止血。全部患者术后疼痛轻微，18例顿服扶他捷2片止痛，中转开腹者肌肉注射冬眠半量止痛，余均未使用镇痛药，术后常规应用抗生素3 d;术后第1天体温在37.5℃ ～38.5℃者20例，第2天体温正常者96例，余6例第3天恢复正常，无手术切口感染、出血、脏器损伤等并发症，术后3～5 d出院。随访3～24个月者80例，1例中转开腹患者术后3个月出现附件包裹性积液经口服及中药灌肠2周后积液吸收。腹腔镜下完成的病例无复发，亦无盆腔积液。8例合并不育患者5例术后1年内妊娠。

3 讨论

3.1 腹腔镜手术的优点 腹腔镜手术借助先进的仪器设备和手术器械，具有微创、术后痛苦少、恢复快、住院时间短、无腹部大手术切口等优点。我院2008年3月至2010年3月102例卵巢良性肿瘤患者101例均经腹腔镜手术治疗痊愈，术后恢复快，腹痛轻，住院日短，切口无需缝合及拆线。

3.2 腹腔镜手术并发症及其防治 腹腔镜手术的成功有赖于术者不仅要严格的掌握腹腔镜手术适应证、要有丰富的手术经验、熟练的腹腔镜手术技巧，还要求术者熟悉腹腔镜设备及其手术器械的性能。文献报道，妇科腹腔镜手术并发症的发生率约为0.15‰～5.7‰。①气腹相关的并发症:腹膜外气肿，皮下气肿，大网膜气肿，气体栓塞。气腹针穿刺判断准确进入腹腔后再充气。②出血:腹壁血管损伤，腹膜后血管损伤，切断血管或组织出血，手术创面出血，腹壁切口渗血，手术切除保留断端出血。熟悉解剖，避免穿刺损伤血管，小出血可压迫，活动性出血可电凝止血，必要缝合。穿刺不要用了过猛，估计患者腹壁厚度，熟练掌握设备性能，电凝、缝扎确切。③临近器官损伤:膀胱，输尿管，肠管。熟悉解剖，耐心、细心应对，做好随时中转开腹的准备。④其他:切口疝，盆腔腹膜炎，腹壁切口感染，神经损伤等。总之，医生的熟练程度，适应证的选择，腹腔镜手术分级操作能力的可行性，是避免和减少手术并发症的重要因素。

3.3 腹腔镜手术的操作经验 放置举宫器使子宫位置固定为前位，术中根据需要调整。消毒皮肤，特别注意脐孔消毒。在脐孔下部触摸腹主动脉搏动，穿刺避开血管搏动处。巨大卵巢肿瘤，穿刺点应选择在脐上，避开肿物，气腹形成后置镜，取头低臀高位，用吸引器吸出囊内液体，注意放液速度不能快，以免引起低血压综合征，待肿瘤体积缩小，助手在麦氏点置人5 mm套管，术者在反麦氏点置10 mm套管，固定肿瘤，防止囊内液体溢出。待囊液吸净肿瘤缩小后，夹注破口，剥离切除囊壁，尽可能保留正常卵巢皮质，缝合成型卵巢，必要行四孔法。彻底冲洗盆腔，可酌情应用防粘连生物胶。卵巢巧克力囊肿约占盆腔良性肿瘤的35%［3］，巧克力囊肿剥除术并不减少卵巢的储备［4］。使用电凝止血时要悬空，避开金属器械及周围组织。套扎切除卵巢、附件或输卵管时，需套扎2～3圈，且不能在同一位置，以免抽不紧。离断组织残端离最远端套圈的距离应超过5 mm，必要电凝加强。操作结束，排空气腹后针芯与套管一起拔出，如有出血加压不能止血，可直视下缝合。术毕可放置盆腔引流，无异常情况者可于术后24 h或48 h拔除［5］。术后适量应用抗生素预防感染。

近年来，随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜在卵巢良性肿瘤的治疗中发挥了重要作用。腹腔镜下患侧附件切除术或卵巢良胜肿瘤剥除术因具有微创、恢复快、疼痛轻及美观等优点，越来越受到医师和患者的认可。腹腔镜手术不是开放的直视手术，术者要建立新的形象思维及眼手配合，术者要有熟练的开腹手术及腔镜手术技巧;严格选择手术适应证，量力而行，减少手术并发症，具备条件的医院，腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿瘤的最佳方法。

［1］ XIA EL.Gynecology Endoscopics.Beijing:People’s Medical Publishing House，2001，5:357-361.Chinese.

［2］ 乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2005:313.

［3］ 高劲松，冷金花，郎景和，等.妇科腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及处理.中华妇产科杂志，2004，39(5):311.

［4］ MUZZI L，BIANCHI A，CROCE C，et al.laparoscopic excision of ovarian cysts:is the tripping technique a tissue-sparing procedure.Fertil Steril，2002，77:609-614.

［5］ 张秀枝.腹腔镜治疗输卵管妊娠156例及手术技巧总结.实用妇产科杂志，2005，21(9):565.