急性肾功能衰竭的病因及诊断

张洪浩

内蒙古自治区兴安盟突泉县人民医院，内蒙古兴安 137500

在我国医学文献中并无“急性肾功能衰竭”这一名称，但在古代医籍的“关格”、“癃闭”、“虚损”、“小便不通”等证候中，却有类似本病的描述。如李用粹《证治汇补》的关格门中说：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅滞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日既死，最为危侯”。指出了邪浊为患是形成本病的病理基础。

急性肾功能衰竭证候危重，常常造成不良后果，近年来采用了中西医结合方法积极救治，取得了良好效果，尤对早期治疗其效果甚佳。

1 病因

急性肾功能衰竭的形成原因很多，归纳临床发病的常见原因，主要是肾阴肾阳失调，气化障碍，浊邪壅塞三焦，正气不得升降，致肾关开阖失度而致。其主要成因有三方面：

（1）血瘀气滞。寒湿之邪侵及腰部，内犯肾脏或浊邪犯肾，导致脉络受阻，气血运行不畅而形成瘀滞，肾受瘀阻则肾关不利，出现尿少、尿闭。

（2）阴血亏耗。严重失血、失水等因素多致阴血亏竭。“无阴则阳无以生”，阳虚则营气必衰，营行脉中，营虚则督血运行之功降低，致血运无力，肾脏因失其血液供养而致肾虚。

（3）肾阳衰微。各种原因导致的肾阳虚惫，热量不足，致使“无阳则阴无以化”，导致代谢降低，物质堆积，三焦之气闭塞，决渎之官失权，水液停聚而不行。

现代医学认为，该病的发病原因主要有三方面：

（1）肾前因素。由严重脱水、失血、失钠(低盐)等引起的休克，循环血容量减少，心输出量减少，肾血流量减少，最后形成少尿甚或无尿，这类情况可不伴有肾实质损害，常在纠正血容量后尿量恢复。

（2）肾脏因素。由于病因不同可分为两类：

①中毒性肾病变：药物等毒性物质直接作用于肾脏引起肾小管上皮细胞坏死。

②缺血性病变：各种原因引起的较长时间的休克而致肾脏缺血，肾小管上皮细胞坏死。

（3）肾后因素。系指肾小球后的梗塞所造成的尿量减少，包括各种原因引起的肾孟、输尿管的梗阻。

肾前因素和肾后因素引起的肾功能衰竭，多属于急性肾功能衰竭，而肾脏因素者多属于慢性肾功能衰竭。

2 病机

肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，为生命活动的推动源泉，五脏六腑之阴皆取于肾阴，五脏六腑之阳都取于肾阳。若肾之阴阳有偏，则五脏六腑之机能亦随之出现偏盛偏衰而诸证出。

肾是调节水液代谢平衡的主要脏器，对体液保留与排泄起开阖作用，而肾关的开阖，赖于肾阳的功能。若浊邪壅塞三焦，气机不得畅通，气滞血瘀而损肾伤阳，致肾阳衰微，气不化水，水液积蓄而不行，则尿量减少，有害物质滞留，造成全身中毒。

3 诊断要点

多有原发病史及相应的症状和体征。亦有无明确原发病表现者。临床表现可分为三期：

（1）少尿(或无尿)期

①本病初期多见有原发疾病的症状，大都起病较速，中毒引起者起病较缓。尿量在起病后迅速减少，在解除脱水之后，尿量仍然减少，24 h内尿量＜400 mL，有的 24 h尿量＜50 mL，则称为无尿。少尿期可持续数日至数周，一般8~14 d。

②尿毒症症状和特征：食欲减迟，恶心呕吐，头痛，精神恍忽，嗜唾，烦燥不安，甚或昏迷，惊厥，有呼吸深长等酸中毒表现，亦可有出血倾向。

②高血钾：由于尿量减少，钾因排除障碍而潴留，组织分解代谢之内生钾增加及酸中毒致细胞内钾外逸，致使血清钾增高而出现高血钾症状和体征，如烦躁不久神志恍低感觉异常，口唇麻木，四肢无力。如病情进展，可见面色苍白，四肢发凉，腱反射减弱，心率缓慢，心律不齐，血压下降或心脏停搏。肾脏可有轻度肿大，有叩击痛及压痛。

（2）多尿期：多尿期又称利尿期，一般在少尿后第8~14天开始，较少超过1个月者。当出现排尿量≥400 mL即为利尿开始，也标志着肾机能已开始恢复。

①利尿早期氮质血症可在短期内更为加重。

②尿量过多常致失水。

③电解质排除过多，常致低血钾或见低血钠，表现为肌肉软弱无力，呼吸因难，腹胀，肠鸣音减弱或消失，心率增快，腱反射减弱。

（3）恢复期：尿量恢复正常，一般情况好转，但病人身体虚弱，四肢无力，面色苍白，表现为贫血虚弱。

4 辅助诊断

4.1 尿的检查

（1）尿比重测定：少尿期至多尿期比重均低，多固定于1.010左右。

（2）镜检：少尿期可见较多的红细胞、颗粒管型及宽大的管型(肾衰竭管型)，可有少量白细胞。

（3）蛋白尿：尿中蛋白较多，至多尿期渐消失。

（4）尿中尿素下降：正常人24 h尿排出尿素氮10~15 g，尿素20~30 g。每100 mL尿中的尿素约为2 g。正常人每100 mL血中台尿素氮10~20 mg，每100 mg血中含尿素30 mg。

尿中尿素/血中尿素＝20:1=正常。如＜15∶1，表面有肾损害；＜l0∶1，即有急性肾功能衰竭；＜5∶1，更可确定为急性肾功能衰竭。

4.2 血象检查

发病开始时红细胞及血红蛋白降低，白细胞增高，可达15 000~20 000/mm3。有感染时常增至30 000/mm3。

血非蛋白氮、肌酐、尿素、血清钾均增瓦并与病情严重程度成正比例。血清钠、氯及二氧化联结合力降低血清钙也常降低。

5 鉴别诊断

本病除与功能性少尿区分外，尚须与肾脏本身疾病及尿路梗阻之少尿、无尿鉴别。

（1）重症急性肾炎或慢性肾炎急性发作。有时可急骤发病，数日内可出现少尿、无尿、心力衰竭及尿毒症症，询问病史可资区别。

（2）肾盂肾炎伴发坏死性肾乳头炎。坏死组织或肿胀的乳头阻塞尿道，可出现少尿、无尿症状，应根据肾孟肾炎症状、严重毒血症及尿液中的坏死乳头碎片帮助诊断。

（3）双侧肾皮质坏死。症状与本病相同，难于区分，长期治疗肾功能不能恢复。

（4）泌尿道梗阻。前列腺肿大、膀胱颈肿瘤、结石阻塞等常引起急性尿闭。可根据病史、体格检查或用腹部平片、膀胱镜等检查，以明确诊断。

病人康复期由于急性肾功能衰竭后蛋白质的负平衡相当严重，故主要的治疗方针是积极补充，给予高蛋白、高糖、高维生素。此外应逐步增加活动量，以促进全身各器官功能的恢复。肾功能的恢复常需1年以上。

到目前为止，急性肾衰的病死率仍然很高，病情复杂、危重，年老患者以及并发多脏器功能衰竭者的死亡率则更高。尽管如此，在临床上如能做到早期诊断，及时恰当的救治，则肾功能多可完全恢复。如延误诊治，则可致死。但临床上也有一部分病例，由于病情危重、迁延不愈，肾功能难以恢复正常，而遗留慢性肾功能不全或须依赖长期透析而维持生命。随着医学的发展，及时纠正可逆因素，开展早期预防性、充分性的透析疗法，将会降低急性肾衰的病死率。目前，本病的病因比较清楚，临床诊断急性肾衰的主要方法，包括病史、病因、临床表现、实验室检查和特殊检查等。

医生不仅仅要医术精湛，同时也要掌握心理常识、了解病人心态。例如：有可能我们认为不严重的病情，病人却焦急万分；或者我们认为很严重的病情，病人却由于缺乏医学知识不能理解。遇到这样的情况，一位优秀的医生，应该给与病人心理关怀，用病人能听懂的例子，讲清病情，予以人性化的救治。

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