全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛中的效果分析

黄天臣

全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛中的效果分析

黄天臣

目的探讨全直肠系膜切除联合双吻合器在低位直肠癌保肛中的效果。方法采用全直肠系膜切除联合双吻合器保肛治疗83例低位直肠癌患者。结果全组病例无手术死亡。83例保肛手术中，其中吻合口漏2例，吻合口狭窄2例，吻合口出血1例。治疗前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月随访时为(37.9±12.4)g/L，有明显的差异(P＜0.05)。结论全直肠系膜切除联合双吻合器保肛治疗低位直肠癌效果可靠。

直肠癌;全直肠系膜切除;双吻合器

低位直肠癌现代外科治疗不光要求根治性切除，还要求尽可能保存肛门功能，这样才能提高患者的术后生活质量。低位直肠癌的手术临床出现过许多，但TME成为目前治疗低位直肠癌标准的手术方式［1］。而为帮助外科医生顺利完成以往手法操作难以完成的低位结直肠合术，双吻合器作为一种先进的手术器械诞生。我们自2007年3月采用全直肠系膜切除联合双吻合器用于低位直肠癌保肛治疗中，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月至2011年8月我科收治的低位直肠癌患者83例，其中男24例，女59例;年龄26～87岁，平均年龄54.7岁;病史3个月～2.2年，平均5个月。肿瘤下缘距齿状线3～4 cm 8例，4～5 cm 21例，5～8 cm 54例。侵及直肠周经病变1/4周以下25例，1/4～1/2周40例，1/2～1周18例。大体肿瘤类型：浸润型17例，溃疡型37例，肿块型39例。病理类型：乳头状腺癌33例，管状腺癌42例，黏液腺癌5例及印戒细胞癌3例。分化程度分类：高分化39例，中分化37例及低分化7例。Dukes分期：A期27例，B期40例，C期l6例。

1.2 手术方法 所有患者采取膀胱截石位，头低脚高位，下腹正中切口绕脐，常规消毒铺巾，按序切开两侧的侧腹膜，清扫腹主动脉旁的脂肪结缔组织以及淋巴结，然后在肠系膜下动脉底处结扎切断，双重结扎近端，必要时进行缝扎。直肠后间隙仔细分离直达尾骨尖水平，切除直肠系膜全部。直肠前壁锐性分离，注意保护周围神经。在分辨清输尿管和腹壁下神经的情况下，两侧直肠侧韧带被分离、结扎、离断。插入胶管用碘伏液至肛门冲洗液500～1000 ml后，为避免脱落癌细胞吻合口种植，再用0.5%5-FU冲洗。在曲线形吻合器的鳄嘴跨过直肠的拟切除后，对合击发吻合器，切断直肠，注意紧贴吻合器。上一把荷包吻合器在乙状结肠拟切除部位，穿入缝线，切断降结肠紧贴荷包缝合器，移去标本。并检查直肠断端闭合质量。用碘伏灌洗远端直肠，扩张肛门，插入根据直肠直径选择适当直径的吻合器至直肠肓端，穿出尖部在直肠盲端中央，锥形头拔出，对合吻合器的中心杆与底针座，将结肠系膜朝下，检查近端的结肠及系膜有无扭转，旋转尾部的调节螺杆至指示处，保护好膀胱、前列腺、阴道壁等，结、直肠之间不能夹入任何组织，打开保险并击发吻合器，完成结、直肠吻合，轻轻旋转吻合器的器身，无阻力，说明吻合成功，反向旋转调节螺杆，退出吻合器，检查吻合口端的两圈组织是否完整。盆腔内倒人生理盐水，吻合口方肠管用肠钳夹闭，经肛门注入空气，吻合满意为盆腔内生理盐水不冒气泡，否则可能存在吻合不良，可经肛门肛镜直视下，用2个零可吸收线对吻合口间断缝合加固。

1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS 13.0进行数据处理，计量资料采用t检验，均数±标准差表示，两组有显著性差异为P＜0.05)。

2 结果

全组病例无手术死亡。83例保肛手术中，其中吻合口漏2例。1例发生于术后6 d，经禁食、营养支持、局部冲洗引流、抗菌，在2周内治愈，1例发生于术后3 d，因术前伴有不完全肠梗阻，肠壁水肿、漏液较多并有腹膜炎、肠内容物多，行乙状结肠造口后治愈。吻合口狭窄2例，经定期扩肛治愈。吻合口出血1例，未特殊治疗而愈。患者术后均有排便习惯改变，2～8次/d不等，部分患者伴有排便不尽感，6个月随访时上述症状均明显改善。治疗前患者血白蛋白(26.7±11.3)g/L，6月随访时为(37.9±12.4)g/L，有明显的差异(P＜0.05)。

3 讨论

保留肛管环和肛管是保肛手术的实质，为防止人工肛门为患者带来的痛苦，手术游离直肠时，应尽量避免损伤肛环。而TME已成为治疗保肛手术的经典治疗方法。

肿瘤组织的分化越差、恶性度越高，由此越易导致肿瘤细胞脱离种植而造成早期转移［2］。有研究显示，降低术后局部复发率的重要方法是早期发现病情并按TME原则进行手术［3］。这样就为全直肠系膜切除减少肿瘤复发的理论依据是降低局部复发率的关键是直肠系膜切除范围，不在于肠管切断的长度［4］。有学者报道，传统手术术与应用TME技术的直肠癌手术比较，平均局部复发率为18.5%和5.0% ～7.1%［5］。实施TME手术最重要的，要严格遵循TME技术要求，遵循无瘤原则，动作轻柔，防止癌细胞的脱落种植转移，保持盆筋膜脏层的完好，不伤及脏器和骶前神经丛，减少术后泌尿和性功能障碍。

吻合器械改进保证了在骨盆狭小空间完成吻合，为低位直肠癌保肛手术提供了操做工具，为可以完成距齿状0.1～2.0 cm以内的结肠一肛管吻合可以采用双吻合器技术［6］。在手术中应轻柔退出吻合器时动作，吻合器切割圈内肠管的完整性必须检查，为确保安全、可靠，防止吻合口漏的发生，如果不完整必须手工加固缝合吻合口。另外教育患者成形的大便有扩肛作用，术后应早期恢复饮食，可预防吻合口狭窄发生［7］。

［1］盛建，徐青，陈锦鹏，等.保留盆腔自主神经的全直肠系膜切除术在男性直肠癌保肛术中的应用研究.中国癌症杂志，2010，20(9)：686-690.

［2］Syk E，Torkzad MR，Blomqvist L，et al.Radiologicalfindings do not support lateral residual tumour as amajor cause of local recurrence of rectal cancer.Br JSurg，2006，93(1)：113-119.

［3］曾峰，曾庆良，程晓明，等.全直肠系膜切除联合盆自主神经保留及双吻合器技术在中低位直肠癌根治术中的临床应用.贵州医药，2011，35(11)：980-982.

［4］曾宪东，鲁羽中，郭澎涛，等.直肠癌系膜全切除238例近期疗效观察.中国实用外科杂志，2006，26(9)：643.

［5］马明，王海江.低位直肠癌保肛手术的现状与进展.医学综述，2012，18(4)：553-555.

［6］李万华.消化道吻合器在低位直肠癌保肛手术中应用.广东医学，2004，25(7)：545-546.

［7］Hida J，Yoshifuj I T，Tokoro T，et al.Comparison of long 2 term functional results of colonic J 2 pouch and straight anastigmatic after low anterior resection for rectal cancer：a five2 year follow 2 up.Dis Colon Rectum，2006，47(10)：1578-1581.

［8］Sun L C，Chu K S，Cheng SC，etal.Preoperative serum carcinoembryonic antigen，albumin and age are supplementary to UICC staging systems in predicting survival for eolorectal cancer patients undergoing surgical treatment.BMCCancer 2009，149(9)：288.

455000 河南省安阳市肿瘤医院外四科

白蛋白在恶性肿瘤全身性炎症反应中的作用已得到广泛重视，并被纳入以炎症反应为基础的预后评分系统。Sun等［8］认为低白蛋白血症预后更差，白蛋白水平是影响结直肠癌生存的独立因素。

我们研究显示，采用全直肠系膜切除联合双吻合器治疗低位直肠癌的保肛手术，成功率高，术后并发症少，6个月随访患者的血清白蛋白比手术前明显升高。因此，此种手术是值得临床医师的推广应用。