耐多药结核病患者管理模式的系统综述

王倪 王黎霞 朱坤 刘二勇 周林 成诗明 万利亚

结核病是一种严重危害人民身体健康的慢性传染性疾病，1993年WHO宣布结核病为全球公共卫生的紧急问题。在全球控制结核病战略的指导下世界各国积极做出承诺，全球结核病控制工作取得了显著成就。但由于耐多药和广泛耐药结核病的出现，严重削弱了全球遏制结核病策略的效果，大大增加了全球结核病控制负担，这不仅仅是严重的公共卫生问题，更是重要的社会问题。

据估算，2008年全球新发耐多药结核病患者44万例，约有50%来自印度和中国，其中我国新发耐多药肺结核患者约为10万例［1－2］。对患者进行有效的治疗管理是DOTS－plus策略［3］的内容之一，可以控制耐药菌株在医疗机构、社区等场所的继续传播。我国于2006年开始在全球基金项目地区开展了耐多药结核病患者治疗管理试点工作，截至2010年6月，项目共覆盖了12个省、自治区的41个地市，累计确诊耐多药结核病患者1756例，纳入治疗的患者仅为994例［4］。鉴于我国耐多药结核病疫情严重，且仅在全球基金项目地区开展了耐多药结核病防治工作试点的情况，有必要研究国际上不同国家和地区耐多药结核病患者的管理模式，分析不同模式的背景、实施效果和存在的问题，从而为我国今后制定和完善耐多药结核病防治策略提供参考。

资料和方法

一、文献检索策略

研究人员分别在Pub Med、ProQuest、中国医院知识仓库（CHKD）和万方数据资源系统等科技文献数据库查询2000—2010年发表的关于耐多药结核病患者管理策略方面的文章。检索词为结核病（tuberculosis），耐药（drug resistance）或耐多药（multidrug－resistant），策略（strategy或strategies）或政策（policy）、或模式（model）、或患者管理（management）。使用标题和摘要联合检索策略，如标题或摘要显示了可能的关联，则再对全文进行检索。

此外通过世界卫生组织网（http：//www.who.int/tb/publications/en/index.html）、谷歌学术搜索（http：//scholar.google.com.hk/）、中华人民共和国卫生部网站（http：//www.moh.gov.cn/publicfiles//business/htmlfiles/wsb/index.htm）等 渠 道检索相关出版物、会议资料汇编等材料。

二、纳入和排除标准

同时满足以下条件的文献被采纳：文章具体描述了耐多药结核病患者管理模式；文章描述的相关策略得到了实施；文章研究类型不限，但排除观点性文章、信件、新闻、社论、评论、文献目录、会议摘要等。

三、质量评价

本综述作为描述性系统综述，严格根据纳入和排除标准筛选文献，根据分析的需要及文献的数据信息，预先设计数据提取表。内容主要包括：研究的基本信息、研究背景、实施的策略、影响效果的因素、主要结果和结论，以及其他有价值的信息等，从而保证了研究的质量。

四、文献检出情况

共搜索到文献1151篇，中文文献19篇，英文文献1132篇。其中860篇与耐多药结核病患者管理模式无关，227篇属于观点性或评论性文章，36篇没有详细描述实施的策略或描述的策略没有实施，14篇未能搜索到全文，最终纳入14篇文献进行资料提取。此外搜索到出版物3个，全部为外文出版物（表1）。

结 果

目前各国采取的耐多药结核病患者管理模式主要有以下4种，其中前2种是最为基本的管理模式，不同管理模式的分类见表2。

表1 纳入的出版物

表2 耐多药结核病患者管理模式研究文献一览表

以住院治疗为基础的管理模式［6－8］主要在美国、法国等发达国家实施，要求患者接受住院治疗；以门诊治疗为基础的管理模式［9］则要求患者定期到门诊进行检查和领取药品；以住院和门诊治疗相结合的管理模式［10－13］一般规定患者强化期或细菌学检查转阴前在医院接受治疗，尔后在门诊继续接受治疗；以社区关怀为基础的管理模式［14－19］是目前中低收入国家采取的主要方法，此种模式主要源自秘鲁［14－17］的经验，是以门诊治疗为基础管理模式的升级，更为强调结核病防治规划的覆盖。

讨 论

以住院治疗为基础的管理模式，有利于医生对患者治疗方案的调整和对不良反应的监控和处理，但需要大量的经费支持，以门诊治疗为基础的管理模式，如能够保证患者得到正规的治疗，同样不会造成耐多药的进一步传播［9］，而以住院和门诊治疗相结合的管理模式则是上两种模式的综合。目前在中低收入国家主要实施的以社区关怀为基础的管理模式，需要由多个领域组成的团队支持，包括医生、护理人员、社区卫生人员、家庭成员及其他社会人员（如志愿者、已治愈的患者等），这种模式被证明可以获得较高的治愈率，同时管理成本大大降低，更重要的是可以减少耐多药结核病在医疗机构内传播的危险［16］。

无论采取哪一种管理模式，耐多药结核病患者的管理必须由通过严格培训的医务人员提供，保证为患者提供免费、不间断的药品。Wilton等［20］利用数学模型估算成本－效益的研究表明，通过实施DOT，中断治疗的可能性降低，进而使死亡率下降，治愈率提高；另外，通过实施DOT使每位患者的平均支出费用降低。因此，无论在高收入国家还是在中低收入国家，实施DOT均为一项符合成本－效益的策略，对中低收入国家带来的好处尤为显著。

具体选择哪种模式，需要综合考虑当地的疫情、经济、结核病防治规划和医疗卫生体系的覆盖程度。发达国家的结核病疫情往往较低，因此并没有实施DOTS策略或DOTS－plus策略，或采取了调整以后的措施，结核病防治体系往往不如结核病高疫情国家完善，但由于其患者数量较少、医疗卫生配置合理，且经费支持充足，故多实施强化期乃至更长疗程的住院治疗。而随着越来越多实施性研究结果的支持，以社区关怀为基础的患者管理模式已经成为中低收入国家应对耐多药结核病高负担的首选，这一目标已列入全球遏制结核病计划（2011—2015）［21］。

我国目前在全球基金项目地区采用的是住院治疗和社区关怀相结合的患者管理模式，即患者诊断为耐多药肺结核患者后先到定点医院接受住院治疗（约2个月），出院后再转诊到社区医疗卫生机构接受门诊督导化疗［4］。这符合我国国情：耐多药结核病疫情高的发展中国家，同时已形成较为系统的结核病防治网络和基本医疗卫生服务体系。但考虑到我国耐多药结核病防治工作的进展，建议从以下3个方面来完善我国耐多药结核病患者的管理模式。

第一，目前我国耐多药结核病防治工作尚属起步阶段，发现的患者有限，随着工作的推广，患者发现率将大幅度提高，出院后治疗将对社区的患者管理能力提出更高的要求。目前医疗改革强调建立比较完善的基层医疗卫生服务体系，以农村和基层为重点，加强医疗卫生机构标准化建设［22］。这正符合耐多药结核病患者社区关怀的要求，也给基层提出了更高的要求。因此，建议制定各级人力资源发展计划，特别需要建立能够在社区开展患者管理和关怀的团队，同时需要保证持续性的管理能力。

第二，美国和韩国等国家的经验提示，耐多药结核病的控制有赖于结防机构和医疗机构的合作［7，10］。我国于2005年正式在全国逐步推广医防合作策略［23］，随着结核病防治工作的进一步发展，我国将要逐步构建医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构三位一体的新型防治服务体系，这对各医疗卫生机构均提出了新的要求。

第三，由于我国各地区差别明显，不适合采取“一刀切”的模式，建议根据当地实际情况选择适当的患者治疗管理模式，建立具有公平性、高效率及可持续发展的卫生筹资模式［24］。如在东部经济发达地区，可学习发达国家的经验，适当增加患者在医院治疗的时间；在资源有限的地区，则应该更多开展患者管理的社区关怀。随着我国经济实力的增强和卫生服务体系建设的完善，应适当增加患者住院治疗的时间，但这需要政府投入相当大的经费，在秘鲁、菲律宾等国家已经开展了相关成本－效益的研究，在当地每提高一个伤残调整生命年需要200～250美元［11，25］，这与该地区的经济相比是符合成本－效益的，但我国尚没有开展此方面的研究。

根据以上分析，我国应进一步完善住院治疗和社区关怀相结合的患者管理模式，将更多的医疗机构纳入到结核病防治体系当中，建立机构间沟通协调机制，理顺工作职责和程序。为提高住院治疗阶段的质量，需要对纳入的医疗机构设立准入与监管制度，制定准入标准，合格一家纳入一家，同时对日常工作进行督导和评估，保证工作的质量。

另外，应注意收集其他国家和地区耐多药结核病患者管理的最新研究进展，同时积极与国际组织合作开展相关研究，从而为制定相关政策和法规提供依据。对于我国来说特别缺乏前瞻性的研究，如耐多药结核病发病规律的研究；耐多药结核病患者不同管理模式的卫生经济研究，包括经费的筹集模式、支付方式和成本－效益等；以及对干预措施有效性和可接受性等方面的研究等。

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