对“药事服务费”的思考

李 奕，杨 静

（郑州大学基础医学院，河南 郑州 450052）

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制”[1]。

自此“改革意见”提出后，由于其中的“药事服务费”要担当“取消药品加成政策”的重任，于是“药事服务费”马上成为热词，激起国人的热议。之所以如此，除大家对新的医疗改革的关心外，“药事服务费”意义的异化、非本意化，及目前中国广大民众对“药事服务”及“药事服务费”的不了解也是非常重要原因。现从药事服务费的定义入手，对此进行探讨。

1 药事服务的范围和含义

1.1 官方的解释

卫生部政策法规司对药事服务费的解释为：药事服务费“是指医疗机构在提供医疗服务过程中收取的一项费用，主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本。药事服务费是根据医务人员提供药品服务的劳务价值来核算的，与销售药品的金额不直接挂钩。取消医院药品加成政策，代之以收取药事服务费弥补相关成本，有利于切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系”[2]。而此解释尚不够具体（比如此项“药事服务费”是针对“医疗服务过程”中的哪一环节而收取，所谓“药事服务”是提供了什么服务，是哪些人员提供的服务，其服务价值何在等），所以尚有不小的解读余地，于是不同角度会有不同的理解。

1.2 非官方的理解

临床药学人员本能地从自己专业角度理解，认为设立此费是“天职的回归”[3]，“新医改是临床药学的春天”[4]，将其解读为国际通行的药事服务费。而更多的人对此费闻所未闻，更不了解国际通行的药事服务费，或将理解为变相的“以药养医”[5]，或解读为“就是检查诊断过程产生的收费”[6]。

1.3 药事服务的范围及药事服务费的本义

所谓“药事服务费”，循名责实，顾名思义，应当是因药事服务而发生的费用—提供药事服务者收费，享受药事服务者付费。而何为药事服务？按临床药学行业通行说法，服务项目大概包括：临床药师考察患者是否需要药物治疗及药物治疗的预期效果，药物治疗方案的评价，药物治疗方案的调整；药物治疗相关问题的处理；治疗药物的选择；治疗药物的临床再评价(循证医学)；治疗药物的不良反应、相互作用及药物警戒；药物信息及药学专业知识的提供、培训；药物的经济学评价等。药事服务费收取范围还包括药品在用于患者前的运输、储存等物耗成本[7]。

1.4 对药事服务费的解析

由上可知，卫生部目前解释的“药事服务费”与国际通行的“药事服务费”尚有较大差距，若是解读为“处方费”，则更为接近实际情况。

1.4.1 增设此费直接目的并非是体现药事服务的价值

目前，直接增设此费的目是为了取代将要被取消的药品加成政策，其动机是要“切断医疗机构和药品销售之间的直接经济利益联系”，并非是为了体现临床药学人员的劳动价值而设置。卫生部部长陈竺指出：“取消药品加成政策，医院由此减少的收入或形成的亏损，通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入解决[8]”。联系到此前，卫生部曾拟设立“处方费”，不能不让人觉得两种收费何其相似。其发言人毛群安介绍道：“通过10元/张的处方费体现医生劳务价值，就可完全抵消医院15%的药品加成，以遏制医生开大处方”[9]。可见此费的目的是要体现“医生”、“开方”的“劳务价值”，解读为“处方费”或以处方费为主的，包含药事服务费的收费，更接近卫生部设立此费的本义。

至于加收此项“药事服务费”能不能以其“完全抵消医院15%的药品加成”，尚有待实践检验。而可以推测的是，以此费“遏制医生开大处方”的“目的”不但可能“达到”，并且必然“超过”医生开大处方的积极性。在此政策的打击下大处方可能消失，取而代之代之的是一张大处方分解为数张小处方的强烈动机，只要医院还要靠向患者收费以生存，这种强烈动机必然会转化为行为。如此一来，减轻广大群众医疗负担的目的必然难以达到，医疗改革仍难以收效。

1.4.2 药事服务近期难以全面开展

我国的临床药学尚处于起步阶段。首先临床药学人员极度缺乏，近几年只有华西医科大学、南昌大学等为数不多的几所大学开了几个临床药学班，并且有些还开而复停。稀少的临床药学人员相对于广大医疗部门，无疑于杯水车薪。

其次，虽然临床药学的工作意义很大，符合国际潮流，但在中国却“水土不服”，并未体现物以稀为贵，反而不被理解，遭受忽视、轻视。这仅有的少数临床药师还正在为获得临床医生及医院领导的尊重和认同而艰苦奋斗，他们的职责、权力、地位等还尚未明确，难以发挥作用。

鉴于以上情况，如果在近期收取“药事服务费”，将是非本义的药事服务费，实际上就是“处方费”，或以处方费为主的收费。

2 “药事服务费”应当回归本意

2.1 药事服务费非本意的原因

由前可知，“药事服务费”，实际为先前“处方费”之替代词，既然“药事服务费”实为“处方费”，那么为何不按实际称之，反要借用“药事服务费”之名呢？原因在于，广大民众对此“处方费”不认可、不接受、强烈抵制。我国三大门户网站之一的网易，曾就处方费问题作网上调查，结果六成人强烈反对以“处方费”养医。在此压力下，有关部门方才将直白易懂的“处方费”，称之为使人困惑的“药事服务费”。那么改为药事服务费效果如何呢？“知彼知已网”的网络调查平台曾发布“对于新医改增加药事服务费方案的认可度调查”[10]，结果见图1。

由图1可见即使是将“处方费”改为“药事服务费”，也只是增加了对此词理解的难度，并不能得到被调查民众的认可，他们对药事服务费的态度与对处方费类似。而且，必须指出：此项调查结果是在多数人不了解药事服务费本义的情况得出的，如果大家真正了解了药事服务的本义，知道自己并没有得到应有的药事服务，抵触情绪或将更为强烈。解决“看病贵”关键在于政府要加大投入和完善制度、理顺关系，而不是以财政抛包袱为医疗改革之目的，去了加成加其它费（如处方费、检查费），此消彼长，结果一样。如果目前以“药事服务费”代替“处方费”，使一部分人由于不了解而不表态度，那么纵然解得一时之急，而治标不治本。

图1 对新医改增加药事服务费方案的调查

2.2 药事服务费非本义化的危害

按临床医疗用药的发展规律和国际发达国家的先例来推测，真正意义的药事服务必然要在我国众多医疗机构广泛的开展，以保障用药的合理、节约与安全。所以，本着实事求是的原则与有利临床药学发展的原则，目前的 “药事服务费”应当回归本义，而不能再充当“处方费”的替代词。如果按目前的医疗改革方案，在未能普遍开展药事服务的情况下，收取实际是“处方费”的“药事服务费”，那么必然使“药事服务费”枉背乱收费之恶名，造成误导，模糊、混淆真正药事服务的概念，贬低药事服务的重要价值，使一系列内容丰富的药事服务工作仅仅混同于“开处方”，使“药事服务费”也混同于“处方费”。如此则不能体现真正的药事服务的重要性、必要性与不可替代性，更不能显现药事服务的价值，使药事服务继续被忽视，被弱化，被边缘化，药事服务的内容与重要性更不为广大民众了解，甚至不为医疗人员所了解。广大临床药师的职责、权力、地位等难以明确，更难以获得临床医生、医院领导的尊重和认同，难以发挥作用。

2.3 “药事服务费”应当回归本意

为避免这些可以预见的，对药事服务与临床药师不利的结果，药事服务费有必要回归本义。不停止这种错位的提法，本义的药事服务就难以正名；不纠正这种错误的概念，本义的药事服务将难以开展。必须使药事服务费与处方费名实相符，各归其位，泾谓分明，互不干扰。

若是药事服务费不能及时回归本义，将来还有可能出现经济纠纷及分配问题。在目前不能开展药事服务时，开收实际是“处方费”的“药事服务费”，其收入分给开方的医生顺理成章、天经地义。而将来临床药师开展本义的药事服务后，这药事服务费毫无异义，理所当然应当分给临床药师，而之前分配药事服务费的医生对此是否乐意，能否接受？如果按分配比例，如果要体现充分调动广大医务人员积极性，医生所拿的“药事服务费”不变，另外再为临床药师的药事服务工作报酬设置一个有关药事服务的什么费，而广大民众对这两种“药费”的并存可能会提出更多异议，因此“药事服务费”应当回归本义,以正本清源才更有利于新医改的稳步推进。

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)[2012-02-14]. http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[2]卫生部政策法规司.什么是药事服务费[DB/OL].[2012-02-14]http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s9664/200904/39938.htm.

[3]钟可芬.回归天职[N].医药经济报,2009-06-04(2)．

[4]钟振华,孙忠实.新医改是临床药学的春天[J].中国处方药，2009,(4):27．

[5]匡湘鄂.医改新增药事服务费引热议-有市民称换汤不换药[N].东江时报,2009-04-19(2)．

[6]鲁 宁.“药事服务费”是味什么“药”?[EB/OL]. (2009-01-11)[2012-02-14].http://www.china.com.cn/review/txt/2009-01/11/content_17088572.htm.

[7]刘利群,王迪飞,张新平．药事服务费用水平及其影响因素分析[J].医学与社会,2009,128（6）：7-8．

[8]卫生部新闻办公室.陈 竺：全力做好深化医药卫生体制改革的五项重点工作[EB/OL].(2009-01-08). http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s3582/200901/38714.htm.

[9]大河网-大河健康报.卫生部:建议以“处方费”取代“药品加成”[EB/OL].(2007-09-03)[2007-09-03].http://health. sohu.com/20070903/ n251919521.shtml.

[10]对于新医改增加药事服务费方案的认可度调查[EB/OL].(2009-07-12) [2012-02-14].http://www.zhijizhibi.com/op_FullResultReport!questionnaireid_206933310!cha rttype_4.htm.