儿科舌脉体征辨证验案三则

●阎兆君

有形证明，无形意。通过望、闻、问、切等手段，诊察疾病显现于外的各种症状和体征，据此了解内脏的病变，推测疾病的病因、病位、病性、病势，从而对疾病做出诊断，并为论治提供依据，这是中医学的一大特色。但把证的确立基础主要建立在症状之上，尤其在儿科临床，其准确性、可靠性、客观性难以保障，因此证候诊断疗效标准的规范便难以实现。因此，应该把证的辨识和研究重心向脉诊、舌诊等体征方面转移。

舌象外在显象，相对稳定固态，即时变化性差，空间性强，具有随意支配适合气质志意诊断，又有不随意支配也适合体质病证诊断，特异性高于敏感性。而脉象内在，不随意支配，呈即时自然态，时序性强，更适合病证及心理状态诊断，且敏感性高;儿科脉诊应从时空、维度、形状、态势，全面诊察志意脉象、体质脉象、病证脉象。验之与舌征症质，证之与生命精神魂魄志意，指脉互感，左右对应，诸诊合参，知直综合。

1 志意脉诊

志意脉诊诊法原理，以轻清重浊为的论。重在诊脉象的统合、行动、态势、应变。通过对整体脉象来去出入止至、形状态势、散敛紧松、清浊兼独、对指压刺激反应的综合对照，判断其形气的统合，气血多少，动态应变，当位顺时与否。诊察精、神、志、意、魂、魄证型，包括精或者神、志、意、魂、魄本身的有余、不足、异常的本证，精、神、志、意、魂、魄之间的失和谐的合证，藏舍、华显路径、显象形骸器官异常的兼证。

案例 任某某，8岁，男。反复不自主眨眼，张嘴3年余，偶点头，耸肩，频繁清嗓6个月，入睡后症状消失。查体:咽充血，心肺(－)。舌征:舌质红，形散，软小，苔白边薄。脉征:脉左尺尺侧形小势弱，右关桡侧散浮。辨病:多发性抽动症。辨证:志不足、意任证。治法:强志定意。方药:自拟强志定意散。清半夏9g，巴戟天12g，生白术24g，茯神24g，天冬12g，桔梗9g。水煎服，日1剂。14剂。

按 左尺候肾志，结合来去以诊动作行为状况，出入以诊言语举止状况，止至以诊动作行为节度果敢。小脉有不能充实增大之势，在势而不拘于形小气力不及。弱脉有不能强旺之状。脉左尺尺侧形小，辨证肾志禀赋不足，该患儿动作行为目的性，指向性差，能力差，做事常无功而终;控制力弱;自觉能动性差。脉势止至怯弱，家长述孩子恐惧、畏缩、不果敢、胆小怕暗。右关候脾意，桡侧散浮，辨证脾意控制不足，任意，注意力指向性、选择性不确定、不保持;注意、记忆、臆度推测的广度、强度的维持与分配不稳定、不持久。验之与舌征，综合观察舌的感觉、伸缩、收放、至止、应变、动态、势能、形态顺应性、相称性。通过气质舌诊辨识个体的志意、精神、魂魄。舌质红，形散，软小，苔白，边薄，舌象显示肾志不足，胆小眠差。

综合分析，辨证为志不足、意任证。确立治法，强志定意，处方强志定意散。配合生活指导，即顺从式教育，增强孩子自信，避免含色素、添加剂、农药残留量高的食品。先后用药14剂后，眨眼、张嘴、点头，耸肩症状缓解，偶清嗓，胆小眠差症状明显改善。

2 体质脉诊

重在诊脉象的形状、气血比重。通过时间脉象与纵相、横相空间脉象结合，“各以其诊定质”。

案例 肖 ××，男，7岁，学生。初诊:以咳喘4天于2007年3月17日就诊。4天前患儿被母亲批评后，外出受凉，随即出现咳嗽喘憋胸闷鼻塞，喉间哮鸣，于市中心医院静滴病毒唑及头孢类抗生素1天，口服氨茶碱，病情未见减轻。今日来我院门诊就诊，仍咳喘，憋闷、喉中哮鸣、鼻塞、呼气困难、气出稍舒。烦躁，易激惹。PE:T 36.5℃ P102 次/分 R39次/分W 24KG。咽红，扁桃体无肿大，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，呼吸急促，三凹征(+)，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。既往患儿有湿疹病史，素有“支气管哮喘“病史，5岁起咳嗽喘憋反复发作每月1次，常因情绪激动紧张诱发。舌征:舌淡红苔白厚腻边剥脱。脉征:脉弦有力而涩。辨病:中医，哮喘;西医，支气管哮喘。辨证:肺失肃降，气壅痰击。脾虚肝郁体质，发作时，肝气上逆，贲郁壅塞于肺。治法:降气平肝，宣肺祛痰。方药:镇肝熄风汤加减。怀牛膝15g，元参12g，白芍 12g，天冬 9g，桂枝 6g，桔梗 6g，枳实 6g，全瓜蒌 9g，石菖蒲6g，清半夏 6g，炙麻黄 3g。水煎服日1剂，4剂。医嘱:避免过敏原接触，注意情志调畅、起居有节。

复诊:2007年3月21日:咳止喘解，偶感胸闷、喉中无哮鸣、鼻畅。易激惹哭闹，舌红苔白厚腻，苔剥脱范围减轻，脉弦有力。PE:T36.2℃ P90 次/分 R29 次/分 W 32KG。咽红，扁桃体无肿大，心音有力，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。现患儿气降、壅缓、痰化、肺肃，哮喘平。脾虚肝郁痰伏仍在。故治以培土疏木，理气化痰。方选逍遥散加减。处方:柴 胡 6g，白 芍 15g，生 白术12g，当 归 9g，清 半 夏 6g，茯 苓12g，枳实 6g，白蒺藜 6g，生石斛9g。水煎服，日1剂。6剂。

按 弦脉有失潜之状外显。盈实而长，挺然强直，气势较急，主血气收敛;涩脉有啬象，不能疾不肯徐，有如线涂漆之状。涩则郁塞，涩脉乃往来不甚舒畅也。此阴阳不合，气血不达，外感于风寒，内阻于忧郁，抑塞而不通也，郁而未发之状，六部见此象，具能成病，尤于肝经不宜。验之与舌征，舌淡红苔白厚腻中边剥脱，舌苔剥脱的成因，总有四端，即胃阴不足，阴血亏耗;脾肾虚衰，阳气不振，道路不畅，胃气被郁滞，或土虚木雍，或肝胆湿热，或痰浊内盛，或伤乳食积;舌体受损，或疮或痈，局部损害，苔无所附。该患儿胃气常滞，一时不畅，有所被郁，则苔时有剥脱，大小范围变动。舌淡红舌形不收敛属于脾虚，苔中边剥脱属肝气郁滞，白厚腻素有痰湿。切尺肤腠理，肤松腠紧肉少而坚。辨证该患儿内有壅塞之气、素有痰湿之体是发病的基础，风寒在表，肺失宣发、肃降无权是条件，终致壅塞之气贲郁于上，痰随气升，搏击气道，哮喘发作。该患者，哮喘急性发作前，肝郁气机壅遏，脾虚痰饮蕴伏，发作时，一触新邪，肺失宣发，肃降不力，壅遏之肝气无制，势必疏泄太过，气逆痰泛，搏击于气道发作哮喘。病为肺失肃降，气逆痰击，治以降气平肝，宣肺祛痰，取法张锡纯镇肝息风汤。气降、壅解、痰化、肺肃，哮喘可平。《内经》告诉我们“病为本，工为标，标本不得，邪气不服”，好的诊治效果的取得，需要患者及其家长的配合，哮喘患者家长需要掌握患儿的生活调护。

3 病证脉诊

诊法原理，外感病证，重感与应，脉象内外纵相相互作用;内伤病症，重动与静、亢与抑，脉象上下横相彼此均衡;神经功能病症，重在诊脉象势能、形气比重。

案例 王 ××，女，5岁。发作性头晕恶心2个月，时腹痛汗出，纳差，多家医院内儿五官科诊查，颅脑 CT、核磁、脑电图、心电图等检查均无异常发现。查体:咽充血，扁桃体不大，心音有力，律齐，神经系统查体无异常体征。舌征:舌质红星点形大苔白腻剥脱。脉征:脉左寸近关弱小、势敛，脉来初期沉取散在涩搏。嘱查心肌酶谱(CK－MB 52.8U/L)、心肌肌钙蛋白(cTnI0.85ng/ml)、心脏彩超符合心肌炎改变，从而明确心肌炎诊断。辨病:中医，胸痹;西医，病毒性心肌炎。辨证:痰湿痹阻，胸阳不振，心腠壅滞。治法:化痰湿、通痹阻、振胸阳方药:自拟郁檀香贝方。郁金15g，玉竹12g，檀香3g，神曲9g，焦楂6g，浙贝9g，瓜蒌12g，合欢皮9g。水煎服，日1剂。用药6剂，头晕恶心消失，腹痛缓解，汗出减少，纳增，后住院中西医结合治疗4周，痊愈出院。

按 舌红苔白厚腻为素有痰湿，湿遏痰滞，阳气不振，道路不畅，故中根剥脱。舌质红近根1∕3中部舌乳头星点突起形大，舌诊辨病为心肌病征;左寸近关为心脏病变脉象位点，弱小、势敛证属胸阳不振，心腠壅滞，心脏快速射血期脉来初期沉取散在涩搏提示有心肌炎症可能。综合舌脉征，辨病为胸痹，心肌炎;辨证痰湿痹阻，胸阳不振，心腠壅滞;确立治法化痰湿、通痹阻、振胸阳，自拟郁檀香贝方。