高血压脑出血的手术治疗体会

司建伟

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是指继发于高血压(HT)的原发于脑实质的出血性疾病，其发病率高，为(50～80)/10万人［1］;及时有效清除血肿解除脑组织受压，减轻脑组织损伤是治疗的关键。2007年3月至2011年3月，对51例HICH患者根据不同病情采用了不同的手术方法进行治疗，效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共51例，男32例，女19例;年龄33～72岁，均有明显高血压病史，病史1～16年。均在发病3h内入院，手术均在发病1～48 h进行。所有患者均符合第四届脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。

1.2 影像学检查 入院后均急诊行颅脑CT检查，其中基底节出血32例，丘脑出血3例，脑叶出血9例，血肿破入脑室7例。本组患者出血量30～130 ml。

1.3 方法 根据患者入院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断。27例患者血肿部位较深，血肿量30～60 ml，且无瞳孔大小变化，采用主体定向血肿穿刺抽吸+置管尿激酶溶解术;8例患者皮层下出血，则行小骨窗开颅血肿清除术;9例病情较重，出血量＞60 ml，则采用大骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压。7例破入脑室者则行脑室外引流术，配合尿激酶冲洗、夹闭、引流。

2 结果

本组51例，存活48例，27例主体定向血肿穿刺病例痊愈18例，致残7例，死亡2例，8例小骨窗血肿清除均痊愈;9例大骨瓣血肿清除，痊愈4例，致残4例，死亡1例，7例脑室外引流痊愈4例，致残3例。

3 讨论

随着医学的发展和治疗手段及检查方法的不断改善，HICH患者能得到手术治疗机会逐步增多，不仅手术适应证范围增大，手术救治成功率随之增高，高血压患者的预后明显改善，生存率和生存质量得到了明显提高。作者通过51例患者的救治，体会到:只有严格掌握手术适证、很好地选择手术方式、把握手术时机和做好术后处理才是治疗HICH成功的关键。

严格掌握手术适应证。有关HICH的手术指征，各家掌握差别比较大，笔者根据处理本组病例的体会总结如下:对于出血部位较浅，以及大脑部位出血量＞30 mL，小脑部位出血量 ＞10 mL，血压控制在180/100 mm Hg以下，血肿破入脑室并形成铸形的，以及脑水肿严重出现脑疝的患者，均优先考虑手术治疗。

手术时机的选择，作者体会:在严格把握手术适应证的情况下，尽早手术;在发病6 h内超早期或者1～3 d内早期清除血肿，减轻压迫，使继发脑水肿、脑缺氧大大减轻，使处于半暗区带的神经细胞能够恢复，有效保护残存的神经功能，才能提高生存率和生存质量。早期需手术者，说明出血量大，急需清除血肿减压，此类患者如不及早清除血肿减压几乎无生存机会，所以从挽救生命的角度出发，应积极手术治疗。另外根据脑出血后的一系列病理生理变化，也应在继发损害发生前采取措施，阻断出血所造成的恶性循环，这也是早期手术的依据。

选择良好的手术方式，根据患者来院时的临床表现、血肿的部位及出血量综合判断，采用不同的方式。对于意识障碍轻、血肿量30～60 ml、无脑疝者，对血肿部位深、年老体弱者适宜采用立体定向血肿穿刺引流术+置管尿激酶溶解术。对于皮层下出血宜采用小骨窗开颅血肿清除术，对于脑深部出血、出血量较大、脑水肿严重、有脑疝形成者，适用于大骨瓣开颅血肿清除术，术中应争取彻底清除血肿，以求最大限度解除对脑组织的压迫，但对少数大血管附近与出血部位粘连紧密的凝血块应予保留，以免造成大出血。对活动性出血以电凝烧灼或明胶海绵压迫止血。对于脑室内出血和血肿破入脑室者，宜用脑室外引流，可以减轻脑血管痉挛程度，并避免脑室系统阻塞而引起脑积水的发生，也常规应用尿激酶溶解血块，做好术后处理尽早行气管切开和呼吸机辅助呼吸，保持良好的气道，防止呼吸功能不全和衰竭;严格控制血压，保持血压稳定，是防止术后再出血的关键;早期进行脑血管痉挛治疗;纠正水、电解质平衡紊乱;预防和早期处理消化道、肺部、泌尿系、心脏等并发症;术后营养支持治疗:必要时复查头颅CT。

总之，外科手术治疗HICH，具有迅速清除血肿、降低颅内压、减轻脑组织损伤有效改善患者的病死率，致残率等优点，只要严格掌握手术适应证、把握好手术时机，选择个体化的手术方式，能挽救患者生命，提高生活质量，追求患者利益的最大化。

［1］王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，2005:864-866.