鼻内镜下视神经减压术治疗外伤性视神经损伤

谷长宏 李成

随着交通事故的增多，近年来外伤性视神经病的发生率有逐年增多的趋势。其中95%以上为管内段视神经间接损伤［1］。此病视力损害严重，保守治疗效果不佳。我科自1999年起收治外伤性视神经病患者89例，其中行鼻内镜下视神经减压术72例，取得一定疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 72例(73眼)中，男64例(65眼)，女8例(8眼);年龄9～51岁，小于18岁者11例，平均27.9岁。致伤原因:车祸撞伤39例，骑摩托车摔伤27例，暴力击伤4例，高处坠落伤1例，渔竿戳伤1例。外伤至手术时间1～57d，其中≤3 d 15例，4～7 d 37例，8～10 d 9例，11～15 d 5例，16～30 d 5例＞30 d 1例。就诊时视力分别为0.08、0.04、0.01各1眼，30～60 cm指数4眼，眼前手动5眼，光感6眼，无光感55眼。左眼39例，右眼31例，双眼2例(1例仅行单侧手术，另1例行双侧手术)。全部患者眼睑均有不同程度的肿胀和瘀血，患眼瞳孔增大。1例伴角膜擦伤，1例伴玻璃体积血、晶体脱位，1例伴闭合性眼外伤(眼外伤较重者一般不作为手术适应证)。1例术后2个月余发现颈内动脉假性动脉瘤，经介入栓塞治疗后愈。1例术后1个月余因颈内动脉海绵窦瘘破裂大出血抢救无效死亡。伤后出现昏迷47例，有明确脑脊液鼻漏者6例，脑脊液耳漏1例，就诊时均已自行停止。术中发现有脑脊液漏者12例。CT显示有视神经管骨折者41例，CT未显示骨折，但术中发现视神经管有骨折线者23例;CT显示有颅底骨折者37例。视神经管位于蝶上筛房者15例，占20.83%。

1.2 术前准备与手术方法 术前常规做冠状位和水平位鼻窦CT，视神经管区行薄层靶扫描，以了解视神经管骨折情况及其与蝶窦、后组筛窦的关系。常规行外周血、胸部透视和心电图检查，有条件时加做视觉诱发电位检查。并给予大剂量糖皮质激素［地塞米松0.5～1.0 ms/(kg·d)］冲击治疗1～3 d，同时给予营养神经药物如胞二磷胆碱、ATP等。伤后时间3 d以内者加用20%甘露醇200 ml，静脉滴注，2～3次/d。视力有改善者暂缓手术，继续保守治疗。视力无改善者行鼻内镜下视神经减压术。

手术均在气管插管、全身麻醉下进行，术中控制性低血压。应用0°4 mm和30°4 mm鼻内镜，取患侧鼻腔人路，若鼻中隔偏向患侧则先行矫正鼻中隔。采用Messerklinger术式，清除筛窦内积血及碎骨片，去除部分上鼻甲及蝶窦前壁，暴露蝶窦顶壁、外侧壁、筛顶与眶纸板，沿眶纸板向后内寻找眶尖，并根据影像学检查所示，在蝶窦外上壁或Onodi气房内寻找视神经管隆凸。注意辨认视神经管与颈内动脉凸二者之间的距离、相对位置及骨折情况。将视神经管隆凸表面黏膜剥开，暴露骨管后，以施美德公司生产的金刚石电钻磨薄骨壁，以小钩与刮匙去除骨片，开放视神经管并充分暴露管段视神经，向前外至总腱环。按压眼球确认视神经随之活动后，以小尖刀沿视神经走行方向纵行切开鞘膜与总腱环，然后用0.5%地塞米松1 ml冲洗视神经表面，蘸有0.5%地塞米松的明胶海绵覆盖视神经，填塞蝶窦、后筛窦，凡士林纱条或止血敷料填塞鼻腔(无明显出血时亦可不填塞)，术毕。术中若发现有脑脊液漏，在明胶海绵外侧填塞碘仿纱条1根，1周后取出。一般情况下鼻腔填塞物24～48 h逐渐取出。术后嘱患者半卧位卧床3 d，有脑脊液漏者延长至1周以上。常规应用强效抗生素预防感染，继续应用大剂量糖皮质激素及神经营养药物。定期收缩鼻腔以防粘连;明胶海绵不动，待其自行排出。

2 结果

术后随访3个月～5年，全部患者术腔均上皮化。术中无并发症发生。72例(73眼)视力恢复情况:73眼中46眼视力有不同程度的提高，总有效率63.01%。原无光感55眼中，31眼视力有提高，有效率56.36%。恢复光感5眼，眼前手动3眼，30～60em指数6眼，0.01～0.4者11眼，0.5及以上6眼;有光感以上视力的18眼中，15眼视力有提高，有效率83.33%。原视力为光感的6眼中，恢复眼前手动4眼，仍为光感1眼，无光感1眼;原视力为眼前手动的5眼中，4眼恢复至0.1～0.6，1眼无变化;原视力为30～60 cm指数4眼，恢复至0.1～0.5;原视力0.01～0.08的3眼，恢复至0.1～0.6。

3 讨论

视神经分球内段、眶内段、管内段及颅内段。管内段视神经鞘膜与骨膜紧密融合在一起，视神经在骨管内无移动余地。因此，颅面闭合性外伤时视神经管段最易遭受损伤。视神经损伤从性质上一般分为视神经挫伤、视神经鞘膜下出血、视神经断裂伤和撕脱伤等。前两种损伤，如果能得到及时恰当的治疗，都存在恢复或部分恢复的可能性，而断裂伤则无法恢复。一旦骨管骨折或神经受损，便可发生缺血、水肿、压迫坏死的恶性循环。如早期施行减压术，有可能恢复血运，消退水肿，保存神经功能。从术前诊断来讲，单从症状上有时并不能准确地判断出损伤的位置和程度;即使在CT上，也不是所有的患者都能够发现损伤的部位，而视神经损伤的程度则更难判断。另外，有学者认为对于受伤后立即失明的患者，视力几乎不可能自行恢复［2］。排除颅内原因和视神经撕脱伤的患者，均可考虑进行视神经减压术治疗。

目前，外伤性视神经病的主要治疗手段为大剂量糖皮质激素和视神经减压术，均有一定效果。近年来，随着鼻内镜技术的发展和完善，鼻内镜下行视神经减压术已为许多术者所推崇。史剑波等［3］报道14例鼻内镜视神经管减压术手术，其中视力改善者9例。Kountakis等［4］报告大剂量糖皮质激素治疗无效的23例外伤性视力障碍患者中，17例采用鼻内镜视神经减压术并糖皮质激素治疗，14例(82%)视力有改善，认为糖皮质激素加手术的方法明显优于单纯糖皮质激素治疗。本组患者来我院就诊前，大部分在当地医院应用了大剂量糖皮质激素与神经营养类药物，部分脑外伤严重患者还同时加用了脱水药物，因视力无改善方转入我院。人院后在进行术前检查与术前准备期间，亦给予大剂量糖皮质激素及脱水药物冲击治疗(1～3 d)，全部患者未见明显视力改善，而部分患者在术后第1天即出现瞳孔变化，术后第2天即可观察到视力改善情况，表明视神经减压术疗效确切。

有学者认为视神经损伤一旦确定，手术时间尽早为好，但对伤后时间较长者，亦不能放弃争取视功能改善的机会［5］。Levin等［6］对一组大宗病例的临床研究表明，受伤至手术的间隔时间并不影响疗效。本组1例患者，伤后57 d手术，视力仍有较大程度改善(术前无光感，术后3个月视力为0.3)。笔者也曾统计23例施行视神经减压的外伤性视神经病患者的视力恢复情况，没有观察到伤后时间与术后疗效的确切关系［7］。

由于多数患者伴有脑外伤，伤后处于昏迷状态，醒后发现视力丧失时多已数日之后，很难追问外伤后视力的真实情况;又因患者家属和初诊医师对颅脑外伤更为关注，所以重症患者的视力障碍往往发现较晚。一般认为，术前有残余视力者，通常可获得较好的治疗效果，而无光感患者，手术减压多无效［8］。但亦有学者观察到伤后立即失明者在接受手术后，有相当一部分患者获得复明［9］。本组1例患者，伤后无光感已9 d，期间辗转多家医院治疗均无改善，而在术后第1天瞳孔出现微弱的直接对光反射，术后3个月恢复至0.6。提示对较长时间无光感、应用大剂量糖皮质激素冲击治疗无效的患者，施行视神经减压术仍有挽救视力的可能。因此，我们主张一旦确诊为外伤性视神经病，只要患者条件允许，应积极采用手术治疗。

由于视神经管的走行有一定的变异性，术前细致阅片，术中仔细辨认视神经管及其周围的结构十分重要［10］。我们观察到，蝶上筛房和前床突气化是外伤性视神经病的常见解剖异常。本组病例中有15例视神经管位于蝶上筛房内，约占21%，与刘清明等［11］的研究结果相似。本组病例中有2例视神经管走行方向为自眶尖向前向内向下走行，此时先辨认眶尖尤为重要。我们体会到，术中先暴露眶尖，然后自眶尖向内沿视神经走行方向磨开视神经管更为准确与安全。使用金刚石磨钻可避免副损伤，使手术更为精确。由于该术式创伤小、安全、并发症少，疗效确切，且不遗留面部瘢痕，其适应证可进一步拓宽，也更容易为患者所接受。

本组病例中，虽在术中未出现并发症，但有2例术后发现颅内血管病变，其中1例死亡，提示对外伤性视神经病患者，不应忽视颅脑损伤的情况。

［1］ 宋维贤，孙华.不同入路视神经管减压开放术疗效分析.眼科，2002，11(5):286-288.

［2］ 陆雯.视神经管开放减压术治疗颅脑损伤伴发的管内段视神经间接损伤.眼科，1997，6(1):4647.

［3］ 史剑波，许庚，李源，等.经鼻内窥镜视神经管减压术的初步报告.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(4):225-227.

［4］ Kountakis SE，Maillard AA，El-Harazi SM，et al.Endoscopic Optic nene decompression for traumatic blindness.Otolaryngol Head Neck Surg，2000，123:34-37.

［5］ 陈帼燕，史剑波，薛尚才.经鼻内镜视神经减压术治疗外伤性视神经损伤.中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(5):319-321.

［6］ Levin LA，Beck RW，Joseph MP，et al.The treatment of traumatic optic neuropathy:the international optic nerve trauma study.Ophthalmology，1999，106:1268-1277.

［7］ 李娜，张念凯，袁先道，等.鼻内镜下视神经减压术及VEP应用价值.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2005，11(3):165-166，169.

［8］ 史剑波，许庚，徐锦堂.外伤性视神经损伤的手术时机与疗效的相关性研究.临床耳鼻咽喉科杂志，2001，15(8):348-349.

［9］ 李源，许庚，谢民强，等.外伤性视神经病变外科治疗的意义及疗效.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3):206-209.

［10］ 孙彦，李娜，杨松凯，主编.耳鼻咽喉头颈外科手术技巧.北京:科学技术文献出版社，2004:144-149.

［11］ 刘清明，张玉莉，朱世杰.鼻窦内窥镜下视神经管减压术的应用解剖测量.中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31(6):373.