运用络病理论论治糖尿病周围神经病变*

郭保根，朱海燕，张新霞，谢春光

(1.成都中医药大学2010级博士研究生，四川成都 610072;2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072)

运用络病理论论治糖尿病周围神经病变*

郭保根1，朱海燕1，张新霞2，谢春光2

(1.成都中医药大学2010级博士研究生，四川成都 610072;2.成都中医药大学附属医院，四川成都 610072)

糖尿病周围神经病变是糖尿病常见慢性并发症之一，西医学对其发病机制尚未完全阐明，临床治疗目前尚缺乏确切有效的治疗手段。运用中医络病理论治疗具有减轻症状、延缓并发症进程，提高患者生活质量等诸多优势。

糖尿病周围神经病变/中医药疗法;络病/中医药疗法

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常见的并发症之一，包括多神经病变、单神经病变和自主神经病变等，以远端对称性多神经病变最为常见，临床上常表现为肢端感觉异常，肢体麻木、疼痛，后期甚至出现肌萎缩及瘫痪，严重影响患者的生活质量。现代医学认为：糖尿病与遗传、环境、自身免疫、病毒、饮食、增龄等因素有关。糖尿病时胰岛素分泌和(或)胰岛素作用缺陷致胰岛素绝对或相对不足，引起一系列代谢紊乱、血管损伤，从而导致神经病变，其中以周围神经最为常见。其发病与多元醇代谢旁路增强、神经营养小血管动脉硬化等有关。现代医学在严格控制血糖、消除引起DPN的各种因素同时，采用改善微循环、营养神经、抗氧化等治疗，但临床效果不甚满意，且副作用大。中医药治疗本病能减轻症状，部分患者能获得临床治愈的良好疗效。

1 中医文献对DPN的记载

中医学虽无DPN的名称，但对于DPN的临床表现，在中医文献中早有论述。《灵枢·五变第四十六》有“血脉不行……故为消瘅”的论述。宋代《卫生家宝》载有肾消，“腰脚细瘦，遗沥散尽，手足久如竹形，其疾已牢矣”。李东垣《兰室秘藏》记载消渴病人有“上下齿皆麻，舌根强硬，肿疼，四肢痿弱，前阴如冰”的表现。元代朱丹溪《丹溪心法》云：“肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼。”戴元礼《秘传证治要诀》曰：“三消久之，精血既亏，或日无所见，或手足偏废如风疾，非风也。”《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼。”清代《王旭高医案》曰：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰。”后世医家根据其临床表现，将其归属中医学“痹证”“痿证”“脉痹”“血痹”等范畴。

2 DPN的发病与络病理论

中医学认为，DPN的发生是由于消渴日久，气阴两伤，络脉空虚，肢窍失养，或因嗜食肥甘，脾胃受损，脾失健运，水湿内生，日久聚湿生痰，痰瘀互结，阻滞脉络，发生络病。络病理论源于《灵枢·脉度第十七》，其有“经脉有里，支而横出者为络，络之别出者为孙”之论述。清代叶天士又有“初为气结在经，久则血伤入络”“久痛入络”“久病入络”“百日久恙，血络必伤”等论述，进一步完善了络病理论。叶氏把病程长短作为络病的重要诊断依据，糖尿病病程漫长，缠绵难愈，“久病入络”必然也是其重要的病理转机［1－2］。刘月红等［3］根据 DNP 发病及临床表现具有“久、瘀、顽、杂”的特点，且其所表现的四肢末端麻木、疼痛是典型的络病表现，认为应将DNP归属“络病”范畴。

3 从络病论治

阴虚燥热为其基本病机，痰瘀阻络为发病关键，瘀血贯穿病变始终，故本病的治疗应以“络以通为主”为总的治疗原则，重视虫类、藤类、辛味通络药的应用，辨病辨证相结合，适当应用益气、养阴、化痰等药。本病的证型可分为以下几型：①气阴两虚，血瘀阻络。症见手足麻木，灼热疼痛，神疲体倦，口干欲饮，大便不畅，舌淡红，少苔或无苔，脉细。治以益气养阴，活血通络，方用六味地黄丸加减。临床常加用白芷、细辛、路路通等。②肝肾阴虚，瘀血阻络。症见手足麻木或痛，手足心热，腰膝酸软，胁肋疼痛，头晕目眩，虚烦不眠，舌淡红，苔薄少，脉细或数。治以滋补肝肾、活血通络，方用滋水清肝饮加减。临床常加用桃仁、红花、鸡血藤等。③痰瘀互结，痹阻脉络。症见手足麻木，针刺样或烧灼样疼痛，夜间疼痛加重，胫前肌肤甲错，舌有瘀点、瘀斑，脉细涩。方用桃红四物汤和二陈汤加减。临床常加用乳香、没药、丹参、水蛭等。

4 病案举例

患者，男，68岁，2011年4月8日初诊。主诉：口干、消瘦11 a，双足冷痛、左手麻木1 a。现病史：患者11 a前出现口干，形体消瘦，就诊于成都市某医院，测空腹血糖升高(具体值不详)，被确诊为2型糖尿病，坚持服用格列齐特片，监测血糖基本达标。近1 a出现双足发冷，足底刺痛，左手麻木，服用瑞格列奈片(诺和龙)血糖控制良好，服用甲钴胺片、贝前列腺素钠片(凯那)，体表静脉显露，但症状未见缓解。现症：倦怠乏力，皮肤干燥，腹胀便秘，形体消瘦，舌淡红偏暗，苔薄白，脉细。下肢肌电图提示神经传导速度减慢。西医诊断：2型糖尿病，周围神经病变。中医诊断：痹证，证属气阴亏虚、瘀血阻络。治以益气养阴、活血通络。处方：黄芪30 g，山药 20 g，太子参 15 g，熟地黄 15 g，桂枝 10 g，桃仁15 g，红花 15 g，当归尾 15 g，川芎 15 g，细辛 6 g，桑枝15 g，鸡血藤 20 g，路路通 15 g，茜草 15 g，白芷10 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分 3次，口服。服药7剂后，患者自觉倦怠乏力症状改善。治则同前，处方：黄芪 30 g，山药 20 g，桂枝 10 g，桃仁 15 g，红花15 g，当归尾15 g，牛膝15 g，姜黄 15 g，白芷 10 g，细辛 6 g，桑枝 15 g，鸡血藤 20 g，路路通 15 g，丹参20 g，甘草6 g。水煎，每日1剂，分3次口服。患者坚持复诊，均以上方加减，1个月后足冷、足底针刺痛、左手麻木均减轻。嘱患者继服，2个月后足冷、刺痛、左手麻木感均消失。

按 本例中患者以肢体麻木疼痛为主要表现，体表静脉显露，形体消瘦，根本原因为消渴日久，气阴俱损，气虚血滞，阴亏营少，络脉瘀阻，肢体筋脉失养，治以益气养阴、活血通络。方中黄芪、山药、太子参、熟地黄，益气养阴填精;桃仁、红花、当归尾、川芎、茜草、鸡血藤、路路通，活血通络;络脉痹阻，阳气不达四末，故加桂枝通达四肢阳气;桑枝利四肢关节，姜黄上行肩、臂、手指，细辛、白芷辛窜开滞，疏通关节。全方标本兼顾，攻补兼施，疗效满意。

5 小结

糖尿病周围神经病变是糖尿病病程中最常见、发病率最高的慢性并发症之一，也是部分糖尿病患者就诊的主要原因之一，严重影响了患者的生活质量。随着糖尿病病程的延长，DPN发病率高达60%～91%［4］。对于本病的诊断，中西医都比较明确，但西药治疗临床效果并不理想。即使血糖控制非常理想，这些并发症仍在出现，提示除高血糖机制外，尚有其他因素在起作用［5］。中医从络病辨证论治DPN，具有一定的疗效和优势。毕桂芝教授等［6］认为：糖尿病周围神经病变发展过程中，络脉损伤为主要病理基础和核心病机。针对DPN发生的中心环节，依据“络以通为用”的原则，确立活血通络为主，并根据病情辨证论治，使脉络通畅，肢体筋脉得以濡养。

［1］冯建华，焦素杰.糖尿病慢性并发证“毒损络脉”病机探微［J］.甘肃中医学院学报，2006，23(1)：8 －10.

［2］孙新宇，许华.毒损肾络与糖尿病慢性微血管并发性相关性探讨［J］.河南中医，2010，30(5)：21 －22.

［3］刘月红，施阳.络病理论在糖尿病周围神经病变论治中的临床意义［J］.中国中医药现代远程教育，2007，5(11)：14 －15.

［4］Aszmann O，Tassler PL，Dellon AL.Changing the natural history of diabetic neuropathy：incidence of ulcer/amputation in the contralateral limb of patients with a unilateral nerve decompression procedure［J］.Ann Plast Surg，2004，53(6)：517 －522.

［5］Pham HT，Rich J，Veves A.Wound healing in diabetic foot ulceration：a review and commentary［J］.Wounds，2000，12(1)：79 －81.

［6］毕桂芝，仝小林.糖尿病周围神经病变治验［J］.中国中医药信息杂志，2008，15(1)：81 －82.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.022

四川省科技厅课题(编号2009SZ0234)

2012－04－25;

2012－05－18

(编辑 李亚峰)

·综 述·