酒渣鼻性睑角结膜炎治验

谭萨 李翔 王翰墨 张静 周梦兰

患者陆某,女,27岁,成都郫县人。

初诊(2012年5月21日):因“双眼反复红痛、畏光、流泪2年,加重1周”入院。患“酒渣鼻”、“双眼角膜炎”2年。分别多次于皮肤科、眼科就诊,间断应用中西药治疗,效果不佳,感冒后眼部症状加重。否认药物过敏史。入院症见:双眼红痛、畏光、流泪,不欲睁眼,视物模糊,偶尔发痒;面部红赤,毛细血管扩张明显,油脂增多,鼻端肥大,口鼻周围散在毛囊性丘疹,毛囊口扩大、皮脂腺明显增生,表面凹凸不平,口干口苦,月经推迟,色暗量少,纳可眠佳,二便正常,舌红、苔黄白根腻,脉弦细。眼科检查:右眼视力0.15(矫无助),左眼视力0.2(矫无助),双眼睑缘少许痂壳、鳞屑,睫毛根部黄色分泌物附着,睑板腺开口扩大,混合充血(+++);右眼角膜正中约1×3mm2地图状溃疡,病灶区角膜基质水肿,内皮皱褶明显,下方角膜缘新生血管长入,其余窥不清;左眼角膜7点钟位1×2mm2溃疡,9点钟位距角膜缘3mm处2×3mm2溃疡,2点至7点钟位角膜斑翳遮盖瞳孔,新生血管长入,其余窥不清。眼压:右11.8mmHg,左12.8mmHg。辅助检查:血生化及血常规正常;自身免疫抗体谱正常;IgM(免疫球蛋白M) 2.890g/L↑。中医诊断为:1.双眼花翳白陷;2.双眼睑弦赤烂;3.酒齄鼻(西医诊断:1.酒渣鼻性睑角结膜炎;2.酒渣鼻)。四诊合参,辨证为湿热瘀阻,治以清热除湿、活血祛风、明目退翳。

处方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,苇茎10g,石决明15g,决明子15g,炒栀子10g,桑白皮10g,黄芩15g,地肤子10g,牡丹皮10g,鸡血藤30g,玄参15g

5剂,每天1剂,水煎,分3次口服。

其他治疗:盐酸洛美沙星滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶、重组人表皮生长因子滴眼液,双眼每次1滴,每日3次;克林霉素磷酸酯凝胶、甲硝唑氯化钠注射液外擦面部,每日3次;珍青明目片口服,1次4片,1日3次;维生素B1 50mg、维生素B12 250ug,双足三里穴位注射,隔日1次。

医嘱:增强体质,忌食辛辣酒类等刺激性食物和肥甘厚腻之品,避免过冷、过热、不洁物等刺激及精神紧张,保持二便通畅。

二诊(2012年5月27日):双眼红痛、畏光、流泪明显减轻,视物模糊好转,面赤明显改善,油脂分泌减少,鼻部颜色变淡,仍口干口苦,纳可眠佳,二便正常,舌红、苔黄白根腻,脉弦细。眼科检查:右眼视力0.3,左眼视力0.4,双眼混合充血减轻为(+),眼睑皮肤鳞屑减少;右眼角膜正中溃疡缩小为1×1mm2,病灶区角膜基质水肿明显减轻,内皮皱褶消失;左眼角膜7点钟位溃疡消失,9点钟位距角膜缘3mm处1×2mm2溃疡;眼压:右13.6mmHg,左10.6mmHg。仍辨证为湿热瘀阻。因诸症减轻,湿热之势已减,故去炒栀子,加赤芍、白茅根、水牛角增强凉血退赤力量。

处方:薏苡仁30g,冬瓜仁30g,桃仁10g,苇茎10g,石决明15g,决明子15g,桑白皮10g,黄芩15g,地肤子10g,牡丹皮10g,鸡血藤30g,玄参15g,赤芍10g,白茅根20g,水牛角10g

5剂,每天1剂,水煎,分3次口服。

其他治疗:同初诊。

三诊(2012年6月1日):双眼红痛、畏光、流泪基本消失,视物模糊好转,面部红赤明显减轻,毛细血管轻度扩张,鼻部皮脂腺增生基本消失,油脂分泌减少,鼻尖皮肤轻度暗紫,纳可眠佳,二便正常,舌红、苔黄白根腻,脉弦细。患者工作繁忙,要求出院。眼科检查:右眼视力0.5,左眼视力0.6,双眼睑皮肤光滑,睫毛根部无分泌物附着;右眼混合充血消失,角膜溃疡愈合,下方角膜缘新生血管长入,其余未见明显异常;左眼混合充血(+),7钟位溃疡愈合,9钟位距角膜缘3mm处1×2mm2溃疡,2点至7点钟位角膜斑翳遮盖瞳孔,新生血管长入;眼压:右10.0mmHg,左11.0mmHg。辨证治法同前,继用前方10剂清热除湿、凉血活血、明目退翳。

其他治疗:同初诊。

四诊(2012年6月20日):双眼红痛、畏光、流泪、发痒消失,面部皮肤色素沉着,鼻部无明显油脂分泌,纳可眠佳,二便正常,舌红、苔白,脉弦细。眼科检查:双眼视力0.6,双眼睑皮肤光滑,无鳞屑附着,结膜无充血,角膜溃疡愈合,角膜遗留斑翳,下方角膜缘新生血管长入。辨证为肝经余热,治当清肝明目退翳,予珍青明目片口服,1次4片,1日3次。随访半年,病情稳定。

其他治疗:小牛血去蛋白提取物眼用凝胶,双眼每次1滴,1日3次。

讨论

酒渣鼻又名酒渣鼻性痤疮,是发生在面部的慢性炎症性皮肤病,以面部出现持久性红斑、毛细血管扩张、丘疹和脓疱为特征,晚期可发生鼻赘[1]。酒渣鼻病因不明,可能与幽门螺杆菌、毛囊蠕形螨感染、嗜酒、食用辛辣刺激性食物等多种因素有关[2]。蠕形螨寄生于毛囊或皮脂腺内,虫体的机械刺激和其分泌物的化学刺激可引起皮肤组织的炎症反应,引起毛囊扩张、周围细胞浸润、纤维组织增生,皮肤角化过度或角化不全,真皮层毛细血管增生并扩张;且当人体的免疫力下降时,可并发细菌感染而加重症状。

酒渣鼻性睑角结膜炎是由酒渣鼻引起的一种眼表炎症,除酒渣鼻的以上表现外,还合并睑角结膜炎,表现为睑缘弥漫性花边状充血、睑板腺开口扩大、丝状毛细血管扩张、复发性睑板腺炎和睑板腺囊肿、泡沫状泪液;结膜病变常为双侧,一般为弥漫性结膜充血、下穹窿滤泡反应和睑结膜弥漫性乳头增生;角膜下部受累多见,轻者出现浅层点状角膜炎,重者发生下2/3角膜周边新生血管、浸润、溃疡和穿孔;且睑板腺功能障碍、角结膜炎及泪膜稳定性的破坏等,可造成干眼[3]。

酒渣鼻祖国医学称为“酒齄鼻”,多由肺胃积热上蒸,复遇风寒外袭,血瘀凝结而成;或嗜酒之人,酒气熏蒸,复遇风寒之邪,交阻肌肤所致[4]。古书早有记载,如《诸病源候论》云:“此由饮酒,热势冲面而遇风冷之气相搏所生,故令鼻面生齄”,《景岳全书》进一步解释道:“酒齄鼻由肺经鼻热内蒸,次遇风寒外束,血瘀凝滞而成,故先紫后黑”,而《医林改错》强调本病是气血瘀滞所致,主张以通窍活血汤治之。总之,本病血热为其因,血瘀为其理。另有学者认为“湿热内蕴,邪郁三焦,不得泄越,外发肌肤”是酒渣鼻的主要病理机制,治疗中不可只言清宣肺胃积热,更宜宣畅三焦湿热[5]。

酒渣鼻性睑角结膜炎类似于祖国医学“花翳白陷、睑弦赤烂”,治疗棘手,缠绵难愈。该患者为成都人,嗜食辛辣,湿热内生,居处盆地,病发夏暑,外感风湿热,故风湿热三邪胶着为患,久之浸淫血脉,气血壅滞,壅遏眼面而成本病。“风盛则痒,湿盛则烂,热盛则赤”,故见鼻面红赤,胞睑皮肤起痂、发痒,抱轮红赤,黑睛生翳溃陷,赤脉丛生,久病多瘀,故皮肤暗红、色素沉着、月经色暗量少。故辨证为湿热瘀阻。方中薏苡仁、冬瓜仁、苇茎、地肤子、炒栀子、黄芩清热除湿,地肤子还有止痒之功,黄芩、炒栀子另具凉血之效;桑白皮宣肺泄热,透热外出;玄参养阴清热以防湿热交蒸伤阴灼液之虞;桃仁、鸡血藤、牡丹皮入血分,活血祛瘀,调摄冲任,且“治风先治血,血行风自灭”,以达“风血同治”而奏痒止赤退之功;石决明、决明子清热明目退翳[6]。诸药配合,共奏清热除湿、活血祛风、明目退翳之功。二诊、三诊时患者双眼红痛明显减轻,面赤有所改善,热势已减,故去炒栀子,以防苦寒败胃,加赤芍、白茅根、水牛角增强凉血退赤力量,祛除血分余热。四诊时眼部不适消失,遗留黑睛宿翳,故予珍青明目片清余热、退翳明目。另外,现代药理研究也证实:黄芩、炒栀子、玄参、桃仁、牡丹皮、水牛角均具有抑菌、抗炎功效;鸡血藤对免疫系统有双向调节及抗炎作用;牡丹皮、炒栀子、决明子、地肤子可抑制多种皮肤真菌。以上抑菌抗炎作用部分解释了本治疗有效的机制[6]。

此外,重组人表皮生长因子滴眼液、小牛血去蛋白提取物眼用凝胶促进角膜溃疡愈合,而幽门螺杆菌属微需氧菌,盐酸洛美沙星滴眼液有抑制微需氧菌作用;克林霉素磷酸酯对痤疮丙酸杆菌具有较好的抗菌活性,可使皮肤表面的脂肪酸减少,有利于痤疮的治疗;甲硝唑氯化钠注射液可抑制疥螨的大量繁殖,有助于减轻红斑。还有,酒渣鼻可能与机体内分泌调节紊乱及免疫功能下降有关,足三里穴为胃经的合穴、下合穴,能健脾和胃、益气养血,调理气机,对消化、神经-体液调节、免疫功能都有影响,且针刺该穴位可抑制炎性白细胞的渗出[7],维生素B1、B12能提高机体免疫力、调节内分泌,故加维生素B1、B12足三里穴位注射。

酒渣鼻性睑角结膜炎属眼、皮肤同患疾病,易于误诊、漏诊,需眼、皮肤同治。值得一提的是,本病控制或治愈后,还应坚持用药至少半年,以防复发。

[1] 张学军.皮肤性病学[M].北京:人民卫生出版社,2005,167.

[2] 樊翌明、王映芬主编.皮肤病与眼病[M].广东人民出版社,2000,212-214.

[3] 刘祖国主编,陈家祺主审.眼表疾病学[M].北京:人民卫生出版社,2003,236-241.

[4] 李曰庆主编.中医外科学[M].中国中医药出版社,2007,194.

[5] 庞雅菊,冯金玲,郑日忠,蒋秀彩,孔怡淳.眼酒糟鼻57例临床观察[J].中国中医眼科杂志,2010,5:101.

[6] 高学敏主编.中药学[M].中国中医药出版社,2002,97,101-104,107-108,168-170,173,246-249,261-262,342-343,380,385,439,464-465.

[7] 路玫.针灸学基础[M].人民军医出版社,2006,70-72.