食道CT三维重建在食道异物围手术期的价值

张建中 蒋群

食道异物为耳鼻咽喉-头颈外科常见急诊,简单异物者较容易处理,而复杂异物常常伴发较严重并发症,危及生命,成为一些医院的纠纷病种[1]。如何在急诊手术前进行准确的术前评估,判断并发症的发生是临床医生必须解决的问题。我院2007年2月至2012年11月收治51例食道异物患者术前行食道CT三维重建检查及8例术后复查CT判断并发症痊愈的经验,结合文献报道如下:

1 临床资料

1.1一般资料

本组患者中,男32例,女19例。年龄3～78岁。3～15岁5例,15～60岁3例,60岁以上43例。异物种类:食源性异物占80.4%,为鸡骨、猪骨、鸭骨、大片肉块,话梅等。非食物性异物占19.6%,如硬币、假牙、铁丝、陀螺等。就诊时间4小时至120小时。

1.2麻醉和术式

术前根据食道CT三维重建技术了解供异物及其种类、大小、位置、与食道壁关系、有无食道穿孔及周围脓肿,选择合适的手术方式。3例表麻下纤维胃镜下取出。1例全麻下行颈侧切开取出异物。1例转胸外科治疗。全麻下食道镜检并取出异物45例,1例未发现异物。

1.3术后处理

一般异物取出后禁食水24小时,静脉给予预防性使用抗菌药物及全身营养支持疗法。颈侧切、食道穿孔及周围脓肿者留置胃管,鼻饲,静脉给予预防性使用抗菌药物及全身营养支持疗法。每日检测体温和白细胞计数,术后2周复查食道CT。

2 结果

51例患者中50例患者成功取出异物。食道CT检查发现3例细小鱼刺(鱼刺长度小于4mm),选择纤维胃镜方式成功取出。46例经食道镜检发现并成功取出异物45例,1例未发现异物患者拒绝进一步检查及治疗。1例异物为义齿,固定钢丝分别刺入两侧食道壁,采用颈侧切取出,1例发现纵膈脓肿转胸外科治疗。1例术前CT发现食道两处异物,成功取出,避免漏取。2例根据术前CT提示异物刺入食道壁的深度,判断术后穿孔;术前发现食道穿孔及食道周围感染者6例,该8例患者术后经内科保守治疗10～14天后复查CT提示食道周围软组织或气体影消失者为治愈。

3 讨论

食道异物多发生儿童及老人,该人群不能准确主诉,而且病程稍长者,入院前静脉点滴药物,掩盖部分症状和体质。以致手术医生术前评估不足,工作陷于被动。食道CT三维重建技术的应用,可帮助临床完善诊断,较直观的帮助手术医师和患者交流。本组资料中51例患者经手术证实并取出异物50例,为98%,提示食道CT三维重建对食道异物的诊断有很高的敏感性。有研究报道比较食道钡餐及食道CT发现食管异物的比例分别为91.8%和88.2%[2],食道CT敏感性稍低于食道钡餐。Loh WS等研究发现食道CT对食道异物的敏感性是100%,而特异性是70.5%,阳性率为89.5%,阴性率为100%,认为食道CT未发现异物可以排除食道异物的诊断[3]。而对于某些特殊异物,如鱼刺,有学者认为CT轴面扫描结合三维重组技术可作为首选检查方法[4]。

CT扫描后进行多平面重建及容积重建等后处理技术,不仅可提高食管异物的诊断准确性,而且还可对食管异物的部位、数目、形态、位置,异物与食道壁的关系及有否继发并发症的显示均能取得较满意的效果,为手术医生手术提供精确的术前评估,为患者提供合适的治疗方案,判断并发症的发生:本组患者中多发性异物1例,术前CT检查确诊食道异物,仔细阅片时发现有一细鸭骨刺入食道壁,另有鸭肉带骨嵌在食道内,手术成功取出两处异物,避免漏取。可测量异物的大小:细小鱼骨3例,测量其显露在食道管腔内长度约1-2mm。因食道镜距离长,光纤照明,无放大作用,对细小异物寻找困难,我们选择纤维胃镜下取出,均获成功。而对于粗大鱼刺我们仍选择食道镜手术,有报道纤维胃镜下取粗大鱼刺,不仅没有成功,还造成食道穿孔[5]。明确异物与食道壁关系:活动义齿1例,其固定钢丝分别刺入两侧食道壁,深度约为3mm,我们选择颈侧切术式,避免食道镜下拉取义齿造成对食道的广泛损伤[6]。2例刺入深度约为5mm,食道周围无气泡影,我们术前反复和患者交流,术后穿孔机率极大。术中证实取出异物后食道穿孔,避免了医疗纠纷的发生。CT对于食道穿孔及周围脓肿的诊断显著高于食道造影[7],其表现为食道壁增厚或不连续,周围泡状、片状气体密度影或软组织影。我们的经验是,因食道异物引起的穿孔及炎症,食管周围散在气泡阴影及软组织阴影小于1.1cm,局限,无广泛弥散,我们仍采用食道镜下将异物取出,术后保守治疗,6例均取得好的治疗效果。而1例伴发纵膈脓肿者转胸外科治疗。为确保手术安全,有学者[8]在术前行CT三维重建,制作食道及异物模型,并在体外模拟手术。

查阅文献,均未提供食道异物穿孔后治愈的标准。本组患者中有6例术后食道穿孔及食道周围脓肿,术后留置胃管,鼻饲,全身运用强有力的抗菌药物,维持水电解质平衡等综合治疗2周。复查食道CT提示食道周围软组织影及气泡影消失,食道壁厚度正常后,拔出胃管,再行食道造影检查,均未见造影剂分流。表明CT能为食道异物穿孔后的愈合提供影像学诊断标准。

综上所诉,食道CT三维重建不仅可以明确诊断食道异物;还可明确异物的数量、大小、与食道壁的关系,术前有无穿孔及周围感染等,为手术医生术前评估提供参考,保证医疗安全;且动态观察食道CT可以判断异物所致穿孔愈合的标准;在食道异物围手术期有很高的临床价值。

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