晶体脱位继发性青光眼玻璃体切割手术治疗的临床分析

黎作为 冯小志 黎容 覃振华

晶体脱位继发性青光眼玻璃体切割手术治疗的临床分析

黎作为 冯小志 黎容 覃振华

目的 探讨晶体脱位继发性青光眼玻璃体切割手术治疗的疗效。方法 对晶体脱位继发性青光眼的患者采用标准玻璃体三切口闭合下行晶体及玻璃体切割手术。结果 62例63只眼晶体脱位继发性青光眼经晶体玻璃体切割后，眼压控制理想。39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)视力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)视力不变，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)视力下降。结论 晶体脱位继发性青光眼采用标准玻璃体三切口闭合下行晶体及玻璃体切割手术，解除机械性阻塞，减少玻璃体腔容积，从而降低了眼压，减轻了眼压升高造成对视神经的损害，且切口小，避免了大切口突然眼压下降造成的脉络膜上腔出血，并发症少，对合并视网膜脱离可同时辅助重水、视网膜激光光凝、硅油填充等手术方式，使视网膜复位。术中能评估眼底的功能，确定植入人工晶体的价值，也能缝线固定人工晶体，做到咬除晶体、切割玻璃体和植入人工晶体一次完成。

晶状体脱位;继发性青光眼;晶体及玻璃体切割

晶状体脱位继发性青光眼是眼科常见的疾病。脱位分为半脱位和全脱位，由于悬韧带的松弛或部分断裂，使晶状体偏离正常的视轴中心部位称为晶状体半脱位，晶状体可位于后房内、瞳孔区或位于瞳孔区。晶状体悬韧带全部断裂且不附着睫状突时，称晶状体全脱位，晶状体可位于后房、瞳孔区、前房、玻璃体腔内。临床上病因复杂，常见于外伤性、遗传性、自发性等。晶状体脱位后，后房至前房的房水流通或房水排出通道的机械性阻塞，或玻璃体向前涌至瞳孔引起前后房房水流通受阻，导致眼压升高，形成继发性青光眼［1］。这类青光眼，使用常规的抗青光眼手术难以奏效。本文采用玻璃体切割方法，切除晶状体及玻璃体，控制眼压满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2003年8月至20011年8月期间收住的晶状体脱位继发青光眼的患者62例，63只眼，对他们进行了晶体咬切联合玻璃体切割手术。初诊病程1日至3个月，其中男43例，占(69.4﹪)，女19例，占(30.6﹪)，右眼38眼，占(60.3﹪)，左眼25眼，占(39.7﹪)，年龄7～83岁，平均48.3岁，单眼发病61例，双眼先后发病1例，对全部患者都常规检查视力、光定位、眼压、裂隙灯、前置镜、视网膜镜、三面镜、眼部B超等眼科专科检查，并作血、尿、大便三大常规，血型、凝血四项、血生化、胸片、心电图等全身检查。

1.2 发病原因包括 眼外伤(胶带弹伤、鞭炮炸伤、树枝碰伤)38例38只眼、白内障手术后9例9只眼、马凡士综合征15例16只眼。以眼外伤为最多。其中包括合并前房积血10例或玻璃体积血8例，局限性视网膜脱离6例，外伤性瞳孔散大30例，虹膜根部离断9例。马凡士综合征晶状体位于瞳孔区7例8只眼，晶体位于玻璃体腔8例。白内障超声乳化摘除术后6例6只眼，5只眼合并人工晶体脱位，白内障囊外摘除术后3例3只眼，合并人工晶体脱位2只眼。

1.3 临床表现 ①患者均有眼红、眼痛、视力下降伴有同侧头痛、恶心呕吐，24例伴有眼前黑影遮挡或飘动。②视力下降。③前房积血，瞳孔散大，对光反射迟钝，角膜水肿，呈雾状混浊，晶体嵌顿于瞳孔区或脱入玻璃体腔，或玻璃体腔可见积血，或人工晶体④眼压升高，30～50 mm Hg。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物治疗 局部滴0.5%噻吗心安眼水、布林佐胺眼水降眼压;滴用妥布霉素地塞米松眼水，0.1%双氯芬酸钠眼水减轻炎症反应，晶体嵌顿瞳孔区予复方托吡酰胺或1%阿托品眼膏散瞳，全身用20%甘露醇注射液静脉注射或口服醋甲唑胺降眼压治疗。

1.4.2 手术治疗 通常采用球后阻滞麻醉，使用1﹕2利多卡因和罗派卡因共3～4 ml，儿童和精神紧张的患者采用全身麻醉，开睑器开睑，2点、右眼5点;左眼7点、10点放射状剪球结膜，巩膜电凝止血，作标准玻璃体切割三切口，巩膜切口位于角膜缘后3.0(儿童)-3.5 mm处，放置玻璃体灌注头位于颞下方切口，闭合下行晶状体咬切，依次切除晶状体核和皮质，最后切除晶状体囊膜，如晶状体核脱至视网膜前，为避免损伤视网膜，可使用重水，将晶状体核浮起，再做晶状体咬切［2］。切割完晶状体后，行玻璃体切割，先切割前部玻璃体中央部，然后切割皮质部玻璃体，用斜视钩顶压巩膜，通过高斜镜切除干净玻璃体基底部，发现视网膜有裂孔或变性区，行视网膜激光光凝2～3排，达2级反应，光凝斑之间距离约为一个光凝斑直径。6例视网膜有局限性浅脱离或巩膜切口处有视网膜裂孔并视网膜浅脱离，行重水置换，视网膜光凝，气液交换，硅油填充术。7只眼合并人工晶体脱位，行角巩缘切口取出人工晶体并行缝线固定人工晶体术。

2 结果

2.1 术中并发症 9例出现瞳孔缩小，2例误咬伤虹膜，5例出现医源性视网膜裂孔，及时行视网膜激光光凝，术后密切观察未出现视网膜脱离。

2.2 术后视力 39例占(62.9﹪)39只眼占(61.9﹪)视力不同程度提高，21例占(33.9﹪)22只眼占(34.9﹪)视力不变，2例占(0.3﹪)2只眼占(0.3﹪)视力下降。

2.3 术后眼压 术后第一天﹤21 mm Hg柱38只眼占(60.3﹪)，22～30 mm Hg10只眼占(15.9﹪)，31～40 mm Hg 12只眼占(19.0﹪)，41 mm Hg以上3只眼占(0.5﹪)。25～30mm Hg局部滴用0.5%噻吗心安眼水5 d后恢复正常(﹤21 mm Hg)，31～40 mm Hg加用醋甲唑胺口服7 d眼压正常，41 mm Hg以上全身应用高渗脱水剂3 d，眼压降至30 mm Hg，局部滴0.5%噻吗心安眼水和布林佐胺眼水后眼压在25～30 mm Hg之间，术后观察未见新生血管性青光眼的发生。

3 讨论

晶状体脱位，并发眼压升高，诊断晶体脱位继发性青光眼即可成立，是由于晶体脱位后，和邻近组织的相对位置发生变化而引起眼压改变或由于房水流通或房水排出通道的机械性阻塞，或由于玻璃体向前涌至瞳孔区形成玻璃体疝而阻塞瞳孔，房水流通受阻而引起眼压升高，同时晶体长期停留于玻璃体腔会造成晶体溶解性青光眼，晶体过敏性色素膜炎。本文采用标准玻璃体三切口，切割晶体和玻璃体，解除机械性阻塞，减少玻璃体腔容积，从而降低了眼压，减轻了眼压升高造成对视神经的损害，因此主张尽早摘除晶体。

玻璃体切割手术有如下优点:①导光纤维直视下，能十分清楚地看到晶体与玻璃体、视网膜的位置关系，用导光纤维和玻切头夹持晶体，低频400次∕min切割，同时彻底清除残留在视网膜表面的晶体皮质。②可切割瞳孔区的玻璃体，解除瞳孔阻滞，降低眼压，减少并发症。③由于切口小，避免了大切口突然眼压下降造成的脉络膜上腔出血，降眼压效果好。④对合并有玻璃体积血的患者，能详尽地检查眼底，及早发现视网膜病变，及早处理，及早预防视网膜脱离的发生。对合并视网膜脱离可同时辅助重水、视网膜激光光凝、硅油填充等手术方式，使视网膜复位。⑤术中能评估眼底的功能，确定植入人工晶体的价值，也能缝线固定人工晶体，做到咬除晶体、切割玻璃体和植入人工晶体一次完成。既提高了手术效果，又缩短了住院时间，节省了费用。

综上分析，本方法控制眼压效果好，切口小，并发症少，安全有效，值得临床推广应用。

［1］孔令训，王卫群.青光眼诊断与治疗学.河南医科大学出版社，2000:159-160.

［2］黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学.人民卫生出版社，2000:190-192.

525200 广东省高州市人民医院眼科