关于人类辅助生殖技术相关伦理问题的思考

洪玉珍 褚晓静 沙爱国

解放军第一七四医院生殖医学中心，福建厦门 361003

人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对人的卵子、精子、受精卵或胚胎进行人工操作，进而达到受孕的目的，主要包括人工授精和体外受精-胚胎移植技术，以及各种衍生技术（胚胎冷冻及复苏、精子冷冻、囊胚培养、ICSI等）。自1978年世界上首例试管婴儿在英国诞生以来，各国的辅助生殖技术（ART）得到迅猛发展。迄今为止，全世界依靠辅助生殖技术来到人世间的婴儿数已超过30万，我国第一个试管婴儿于1988年3月诞生于北京医科大学第三附属医院妇产科，2011年11月我国首例“第三代试管婴儿”在上海诞生。据统计，不育夫妇约占育龄夫妇的10%，人类辅助生殖技术的发展改变了人类自然生殖的过程，给无数不孕不育夫妇带来福音。与此同时，同许多新兴科学技术一样，辅助生殖技术也是一把双刃剑，在给人类带来福音的同时也会给人类传统的伦理观念带来冲击和挑战。

1 开展人类辅助生殖技术遇到的伦理问题

1.1 配子、胚胎捐赠的问题

由于缺乏配子而造成的不孕症在不孕症中占据了很大的比例。对于这样的患者要实现生育的愿望，就必须借助别人捐献的配子或者胚胎。对于配子、胚胎捐献者该如何招募涉及到非常复杂的伦理思考。对于精子捐献而言，在许多欧洲国家精液捐献者可以单身，也可以已婚。但是在波兰和法国，法律规定精子捐献者必须是已婚，法国的法律更是严格规定供精者不仅必须已婚，而且至少已有一个存活的孩子，在捐献精子的时候还必须得到妻子签署的捐赠精子“知情同意书”。而以色列由于宗教的原因，在1987年制订的卫生法中规定供精者必须单身。活体的卵子捐献由于涉及到超促排卵治疗和取卵外科手术，所以在大多数国家被禁止。因此，捐献的卵子大多来自本身就在接受辅助生殖治疗的妇女多余的卵子。随着对卵子捐赠的需求日益增加，必须找到其他的卵子来源。有临床医生建议利用尸体或者流产胎儿来作为可能的卵源，但是目前还未能被广泛接受。

配子、胚胎捐赠中还会涉及到捐赠者和受赠者是否需要双盲的问题，目前大多数国家都实施的是双盲的管理，大多数的医疗机构也不建议选择受赠者熟悉的朋友或亲人来作为捐赠者。因为这样可能引起受赠者和捐赠者之间对将来获得的后代情感、归属以及家庭结构上带来不可预估的影响。但是，也有人认为匿名的原则可能会损害到出生后代的利益。首先，隐瞒孩子的生物学来源，对出生后代是不公平的。其次，对于某些遗传疾病而言，了解患者父母的患病和遗传信息对于疾病的治疗非常重要。

另外，在配子、胚胎捐赠中还会涉及到防止商业化的问题。实施辅助生殖技术的目的是帮助不育夫妇实现生育的愿望。然而，由于某些不孕的原因涉及配子、胚胎或者子宫缺乏等问题，目前的助孕技术需要借助其他人的配子、胚胎或子宫。因此，在捐赠者和受赠者之间不可避免地出现了可能的经济利益，配子和胚胎出现了商品化的趋势。在美国，通过辅助生殖技术出生的后代中，约有50%是来自于商业性的精子库[1]。在我国，虽然我国卫生部在《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类精子库管理办法》两项法规中有明文禁止辅助生殖技术商业化的规定，但是随着辅助生殖技术的广泛应用，配子的供给难免出现商业化倾向。在法规禁止的情况下，地下交易行为依然存在。缺乏严格管理的配子、胚胎交易将会带来严重的社会伦理后果。由于配子、胚胎可以通过金钱来交易，配子、胚胎的质量有可能决定它的市场价值，因此也就可能诱使一些捐赠者刻意隐瞒其潜在的生理、心理缺陷。受赠者和出生后代将会由于这种隐瞒带来各种伤害。如果无节制的多次供精或供卵，获得了较多的后代，由于其亲缘关系的人为隐瞒，结果又会增加出生后代血亲通婚、近亲繁殖的危险。

1.2 胚胎冷冻的问题

在开展人类辅助生殖技术的过程中，为了提高助孕成功率，一般会采用超促排卵技术，由此会产生较多的胚胎。其出发点是为患者节约成本，提高累积成功率。但是为了防止多胎妊娠带来的风险，每个治疗周期最多只能移植3个胚胎。剩余的未移植胚胎将被冷冻保存起来。在治疗不成功的情况下，这些冻存胚子将被在新的周期再做移植。并且配子、胚胎冷冻还可以延长部分患者生育能力，成为生育保险的一种重要方式。但由于受到宗教、文化、法律等因素的影响，冷冻和保存胚胎同样存在很多的伦理问题。在一些国家，如挪威和德国，胚胎冷冻技术受到了严厉的批评，反对者认为这一技术严重威胁到了人类的尊严。而且目前还没有较一致的观点来帮助人们来决定该如何看待这些冻存胚胎，是否将这些冷冻的胚胎看作是一个人或者是潜在的人。目前，即使是很多发达国家的法律也没有授予这些胚胎相应的法律地位。如果不把这些胚胎看作人，那么在伦理上也很难被接受。另外，配子、胚胎的保存时间如何限制？在芬兰、以色列和西班牙等国家，最大的储存期限是10年，而丹麦、奥地利等国家的规定是1年。其他的国家暂时没有相关规定[2]。另外，在冷冻期限到期后，配子、胚胎将如何处理？这些配子、胚胎是否有存活权利？如果夫妻发生离婚或者死亡，他们遗留的冷冻配子、胚胎如何处理，是否具有遗产权？这些问题至今还没有明确的法律法规进行约束。

1.3 多胎妊娠的问题

在一个辅助生殖周期中，为了提高辅助生殖技术的临床效率，普遍进行促排卵治疗，每个治疗周期可能获得较多的胚胎，在目前大多数医疗机构的助孕过程中都会移植2～3枚甚至更多的胚胎，多胎妊娠成为了常见的并发症。多胎妊娠的孕期并发症和母婴围生期死亡率均大幅升高。应对多胎妊娠的主要措施是实施减胎手术，人为将胎儿减少至1～2个。减胎术严重地挑战了传统社会伦理，传统的伦理认为：胚胎既是生命，就应该拥有生命的基本权利，减胎手术实施的减胎手术人为损害胚胎的行为是不人道的。另外，减胎术尚存在着一些风险和并发症，如手术过程中可能伤及其他胎儿、诱发流产和感染等[3]。因此，在面对多胎妊娠的时候，患者和医生需要如何做出选择成为了十分复杂的伦理问题。

1.4 遗传诊断的问题

胚胎移植前遗传学诊断技术，通过对胚胎遗传物质的检查剔除有遗传缺陷的胚胎，避免了将一些严重遗传疾病遗传给后代，对于产前诊断是有利的。但是遗传诊断技术的滥用也会带来严重的社会伦理问题。如遗传诊断可以用于胎儿性别判断，降低人群性连锁遗传疾病的发生率，但是如果不是出于医学的目的进行性别选择[4]，可能会出现将女婴堕胎或遗弃，造成男女比例失调。而性别比例失调会带来严重的社会问题，例如：容易诱发各种犯罪行为，影响社会稳定。而且人为进行性别选择也有违自然进化原则，从生物学的角度也不利于人类的长远发展。

1.5 代孕的问题

由于各种病理原因造成的子宫切除或先天性子宫畸形、子宫发育不良的妇女，想要获得自己后代的唯一机会就是借助其他人的子宫来代孕。在某些国家，代孕已经发展成为了一项新兴的行业。但是，代孕带来的伦理问题也比较严重。代孕母亲的出现，势必会影响家庭的稳定性。在一个代孕的助孕治疗中，将会出现出生后代遗传学、生物学甚至社会学上2～3个母亲。提供卵子者是遗传学上的母亲，妊娠分娩的是生物学上的母亲，将来抚养、教育孩子的又是社会学上的母亲。由于人类是拥有丰富情感的社会生物，3个母亲身份的分离势必可能带来严重的社会伦理矛盾。此外，同样由于涉及经济利益的原因，代孕有可能使得传统的生命、生理伦理遭受严重的挑战。在西方，代孕妇女情况比较复杂，有的人是想通过代孕获得妊娠和生育的体验；有的人可能因曾经做过流产，抱着“赎罪”的心理想替别人生孩子。但是绝大多数的代孕母亲是穷人，她们代孕的行为就是出于经济的目的，就是为了由此获得金钱的回报。完全出于经济利益的代孕使得子宫变成了制造和加工婴儿的“机器”，婴儿变成了可以交易的商品。为了避免代孕带来的严重社会伦理后果，大多数国家的法律都禁止了各种形式的代孕。

2 解决辅助生殖技术中伦理问题方法的探讨

2.1 加强准入审查

我国人口众多，开展辅助生殖技术的需求量大，而辅助生殖技术又是新兴的医疗技术，相关的管理制度不健全，曾一度出现很多不规范的行为，给社会安定和医疗安全带来了严重的隐患。因此，在实施辅助生殖技术相关医疗机构的准入上必须建立严格的准入审查制度。按照人口规模，不孕症发病率等因素来实施整体规划，合理布局，宁缺毋滥，对从事辅助生殖技术的人员资质制订相应的考核标准。

2.2 加强医务人员职业素养

在目前的辅助生殖医疗实践中，医务工作者扮演了极其重要的角色。他们不仅要考虑采取何种医疗技术来实现患者生育的要求，又要考虑所实施的医疗技术会造成什么样的伦理后果。因此，从事辅助生殖医疗的医务工作者必须加强医学伦理学的学习，恪守医疗执业道德，严格遵守现有的各项生育相关的法律法规，对任何可能产生社会伦理后果的事件都必须保持高度的警惕。

2.3 建立伦理管理机制

医疗卫生管理机构要积极组织开展辅助生殖伦理问题的探讨，逐步统一对特殊伦理事件的处理原则，形成相应的规范来约束临床医疗技术的实施。对目前还不能明确伦理结果的事件，要组织伦理委员会就事论事的开展讨论，并本着“不伤害”、“有利”、“尊重”和“公正”的生命伦理学基本原则作出指导决定。

2.4 制订法律法规

为了加强我国辅助生殖医学的管理。国家卫生部于2001年相继出台了《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》，以及《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准》、《人类精子库技术规范》和《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》。到目前为止这些法律、法规已经成为了促进和规范我国人类辅助生殖技术和精子库技术发展和应用的重要指导文件。

3 结语

辅助生殖技术是一项刚刚开展30年的新兴的医疗技术，辅助生殖技术的应用必然会带来一系列关于生命和生育相关的伦理、法律等问题的思考。随着辅助生殖技术的广泛应用和社会历史条件的发展，辅助生殖技术相关的伦理道德标准必须做出与之相应的调整，已确保该项技术按照正确的发展。医务工作者要加强伦理学的学习，严格在医学伦理学的指导下开展临床医疗工作。医疗管理机构也必须发挥协调、指导、控制及监督的职能，制订规章制度、法律、法规，使辅助生殖技术得到健康的发展。

[1]倪慧芳，刘次全，邱仁宗，等.21世纪生命伦理学难题[M].北京：高等教育出版社，2000：70.

[2]Sozos JF，Joseph GS.Ethics and assisted reproduction [J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2000，90（2）：171-180.

[3]丁凤深.人类辅助生殖技术的是非[J].中国性科学，2005，14（10）：38-40.

[4]杨国斌，王大勇，张艳梅，等.辅助生殖技术中伦理问题的讨论[J].医学研究生学报，2009，22（10）：1036-1038.