六经辨证治疗腰椎管狭窄症

周淳

(上海市黄浦区中心医院，上海200002)

腰椎管狭窄症是指腰椎的管腔，包括主椎管(中央椎管)、侧椎管(神经根管)因某些原因发生骨性或纤维结构异常，导致一个节段或多个节段的一处或多处管腔变窄，卡压了马尾神经或神经根而产生的临床症候群。患者主观症状重而客观体征少，典型症状是间歇性跛行。患者出现症状后大多数呈缓慢进展，保守治疗难度高、效果差，多数患者最终选择手术减压内固定方法获得比较稳定满意的疗效。

《伤寒论》的诊病方法是六经辨证。柯琴云:“岂知仲景约法，能合百病，兼赅于六经而不能逃六经之外，只有在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶。”治疗腰椎管狭窄症也不例外，故笔者近年来对六经辨证治疗腰椎管狭窄症进行了一些探索，兹举数例，以作引玉之砖。

1 太阳病案

韩某某，男，68岁，间歇性跛行近20年，伴左下肢放射痛。CT:L4/5椎间盘突出，L5/S1左侧侧隐窝狭窄。无汗，脉浮，舌淡苔薄白。辨证:风寒稽留太阳，循经入腑，经腑合病。治则:疏散风寒、利水。方宜麻黄汤合五苓散加减。药用:生麻黄5g，川桂枝5g，杏仁10g，生甘草 10g，猪苓 20g，茯苓 20g，泽泻 15g，白术20g，大枣10枚 ，生姜3片。服用月余，症状全消而愈，随访至今未复发。

按语:“太阳病…身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。”患者腰腿疼痛、无汗、脉浮属太阳证，麻黄汤主之;患者患病已20年，当循经入里，但未见里证，未传入里则必定仍旧稽留太阳经而传太阳之腑，形成太阳蓄水证，故为太阳经腑合病。太阳蓄水证的主方是五苓散，与麻黄汤相合散风寒利水，方证合拍，故患者多年宿疾一鼓而定。五苓散证其主症是消渴、小便不利，但临床上见症未必一一对应，需要临床医师仔细分析、灵活运用，不可守株待兔、胶柱鼓瑟。

2 太阳少阳病案

朱某某，男，53岁受凉后腰腿痛，下肢麻木，伴间歇性跛行1月，CT:L5/S1椎管狭窄。无汗，口苦，舌红，苔黄腻，脉浮弦紧。辨证:外受风寒，驻留太阳，由表及里，伤及少阳，太阳少阳合病。治则:疏散风寒、和解少阳。方宜麻黄汤合小柴胡汤加减。药用:生麻黄5g，川桂枝 5g，杏仁 10g，生甘草 10g，柴胡 10g，黄芩10g，半夏10g，党参15g，大枣10枚 ，生姜3片。服用1月，诸症均愈。

按语:“太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗…麻黄汤主之。”患者有受凉史，寒邪由太阳经入侵，症见无汗身痛、脉浮紧，虽已一月但表邪仍未解，故仍需麻黄汤发其汗。同时患者兼见口苦、苔黄腻、脉弦等症，此乃病邪由表及里，累及少阳经，“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”故该案患者属太阳少阳合病，予麻黄汤合小柴胡汤而获良效。

3 少阴太阳合病

林某某，女，54岁，间歇性跛行，伴左下肢疼痛3年。MRI:L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向椎体周围膨出，压迫蛛网膜下腔形成局限性弧形切迹，两侧侧隐窝狭窄，L4/5、L5/S1两侧神经根略受压。下肢畏寒，精神欠振，舌质较淡，脉沉。辨证:寒邪入脏，少阴太阳合病。治则:温阳利水。方宜四逆汤、肾四味合五苓散加减。药用:附子15g，干姜35g，炙甘草45g，猪苓、茯苓、泽泻各25g，炒白术 25g，桂枝 12g，仙灵脾 20g，菟丝子20g，补骨脂20g。7剂，水煎服。二诊:症状有所减轻，原方7剂。三诊:间歇性跛行明显减轻，不欲饮食，脉弦缓。

证属:少阴少阳太阳合病。方宜四逆汤、肾四味合五苓散、小柴胡汤加减。药用:附子12g，干姜25g，炙甘草45g，猪苓、茯苓、各泽泻 25g，炒白术 25g，桂枝12g，仙灵脾 15g，菟丝子 15g，柴胡 15g，半夏 15g，黄芩35g，党参15g，大枣12枚，生姜5片，7剂水煎服。四诊:间歇性跛行显减，觉腰腿酸痛板滞，自觉燥热，无汗，脉弦数。辨证:太阳经腑合病。方宜葛根汤合五苓散加减。药用:猪苓、茯苓各15g，泽泻15g，白术15g，桂枝 10g，葛根 20g，生麻黄 15g，白芍 10g，生姜 15g，大枣12枚，炙甘草10g，玄参30g，南沙参30g，熟地黄30g，7 剂，水煎服。

五诊:腰腿酸痛、板滞显减，上方7剂。六诊后予徐徐温养阳气、补益肝肾，调理3月余而痊愈。随访至今未复发。

按语:患者下肢畏寒，精神不振，脉沉，乃是少阴病的表现。汪琥言:“少阴病，本脉细微、但欲寐。今轻取之，微脉不见，重取之，细脉几亡，伏匿而至于沉，此寒邪深中于里，殪将入藏……”，结合脉象及临床症状考虑，患者属寒邪入脏。“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”故首诊取四逆汤合肾四味(减枸杞，恐其寒凉)投之，温里逐寒。患者兼有下肢疼痛，乃太阳表邪未解，内传是太阳膀胱腑，致膀胱气化不利，水蓄下焦而成，属足太阳膀胱经之腑证。故同时再加入五苓散以利水渗湿，温阳化气。二诊患者已觉症状有所减轻，考虑已切中病机，原方续进。三诊患者脉象由沉转为弦缓，不欲饮食，乃邪由少阴转属少阳;脉弦，默默不欲饮食，均属小柴胡汤证;邪由阴出阳，故间歇性跛行明显减轻。四诊患者自觉燥热，脉象转为弦数，并觉腰腿酸痛板滞。此乃病邪由寒化热，由里出表之兆。“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”故原方去温阳和解之剂加入葛根汤及养阴清热之剂而获全功。

4 小结

近年来笔者采用六经辨证为主治疗腰椎管狭窄症，取得了较为满意的疗效，较之八纲辨证优势明显，且远期随访比较稳定，患者避免了手术之苦。