络病理论与脑卒中的治疗研究进展

娄 勍，谢 君

(肇庆市中医院，广东 肇庆 526020)

络病理论是中医药理论的重要组成部分，是研究络病发生发展及诊断治疗规律的应用理论。络病理论肇始于春秋战国时期的《黄帝内经》。《黄帝内经》首次提出络脉概念，初步论述了络脉的分布、生理及病理，奠定了络病的理论基础。东汉张仲景创制旋覆花汤、鳖甲煎丸等络病治疗方药，奠定了络病的临床基础。清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”，发展了络病的治法与方药，并广泛运用于疼痛、卒中、积证、痹证等病证治疗，从而形成络病学说发展史上的3个里程碑［1］。近年来，络病理论已不断应用于临床各科，指导心脑血管疾病、风湿免疫性疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病等的治疗，尤其是在心脑血管病方面取得了重大的进展。王永炎院士［2］提出，将“络病理论”作为提高脑血管病临床疗效的突破口和深入研究的切入点。脑卒中是常见的、多发的脑血管病，病死率和致残率相当高，严重危害人民生命健康，必须积极防治。本病在中医学属“中风”之范畴，近年来的研究表明其与络脉病变有着密切的关系。兹就关于络病理论与脑卒中的治疗研究进展综述如下。

1 理论研究

1．1 络脉与络病的基本概念

络者，络脉也，有广义和狭义之分。广义的络脉泛指各类络脉，如网络状，无处不在，包括别络、浮络和孙络等几部分。狭义之络脉，即由十五别络分出而网络全身的分支。它具有渗灌血气，互渗津血，贯通营卫，保证经气环流的功能［3］。经脉之所以“行血气，营阴阳”，“内灌脏腑，外濡腠理”，也主要是通过络脉来实现的。因而可以认为，络脉系统是沟通机体内外、保障脏腑气血灌注的功能内稳态的重要结构［4］。由于络脉是沟通内外的桥梁，又是气血汇聚之处，故也成为外邪入侵的通路和传变途径。络为聚血之所，络病即言病邪深入脏腑中的血络而发生的病变［5］。络病是指各种因素导致络中营卫气血津液运行、输布及渗化失常，最终出现络脉瘀滞、痹阻不通的一类病证［6］。它不是一个独立的疾病，而是多种疾病发展过程中的病理状态。

1．2 病理生理研究

因微循环的生理功能与络脉的渗灌气血以及营、血、津的互渗作用相似，故多数学者认为，中医学的络脉与微循环有极其相似之处［7］，其物质基础包括微动脉、毛细血管、后微静脉、毛细淋巴管等微小血管及其功能调节机构［8］。李岩等［9］通过在分子水平上探索与研究络病的病理生理机制，对中医络病理论给予了现代医学诠释，提出了新的络病假说，指出中医络病的病机中血行不畅、络脉失养、气血瘀滞、津凝痰结、络毒蕴结等病理变化，涉及了血管活性物质调控异常、血管内皮细胞和血管平滑肌细胞的损伤机制、细胞外机制(ECM)代谢异常、细胞因子及信号传导通路调控异常等生物学内容，从而对络病的实质有了更深层次的理解。

雷燕等［10］通过回顾几千年来络病理论的演进，探讨络脉病证的病因病机，并试从西医学角度阐明络病的病理生理基础，认为络脉系统是维持机体内稳态的功能性网络。他根据“络主血”理论，提出络病的西医学概念可能与微循环障碍、微小血管病变等有关，但络病学说未将大小血管与血液循环割裂开来研究，而是注重局部与整体的联系，并推测血管内皮损伤以及血管与血液成分之间相互作用的失调可能是络病形成的病理生理基础之一。

李澎涛等［11］认为，中风的病机是毒损脑络。所谓“毒”主要是邪气亢盛败坏形体即转化为毒，泛指在正常生命过程中机体内不存在的物质，或原本适应机体生命活动的物质超过了机体的需求而对机体形成危害。中风后，机体可产生瘀毒、热毒、痰毒等。毒邪可破坏形体，损伤脑络，包括浮络、孙络与缠络。脑络瘀阻导致营卫失和，卫气壅滞而化生火毒进一步损伤脑络是中风病康复困难的病机关键。其现代病理学基础是中风发病过程中的缺血级联反应，即自由基、代谢毒性物质及兴奋性氨基酸等对微血管内皮细胞和神经细胞的损伤。中风急性期所产生的病理产物参与了细胞损伤链的过程，是有毒物质，中医治疗有清除及抑制这些有毒物质产生的作用。

脑卒中正是急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征［12］，其发病的核心在于局部脑组织的血运障碍，这与络病的发病有很大类似。王筠等［13］从血管新生的诱导和阻抑角度，探讨络病与血管新生的内在联系，倡导化毒祛瘀生络的治疗原则，发现络脉病变与血管新生在结构基础、损伤过程和相关因子方面存在高度相关性，缺血性血管疾患病变重点在于络脉闭阻、血行不畅，而血管新生可能促进了血管生成、重建和侧枝循环的建立，从而起到防治缺血性心脑血管病及周围血管病的作用。

1．3 “脉络—血管系统病”概念的提出

吴以岭［14］吸取中医络病理论整体观念和气血相关的理论特色，并结合现代医学关于血管病变的最新研究进展，提出“脉络—血管系统”同一性和“脉络—血管系统病”概念，与近年国外医学界提出的“大循环病”和“泛动脉”(pan artery)概念相吻合。他认为络气郁滞引起的络脉自稳状态功能异常与血管内皮功能障碍具有内在一致性，是络病发病的始动因素，由此演变的络脉瘀阻/动脉粥样硬化、络脉绌急/血管痉挛、络脉瘀塞/血管堵塞或闭塞是其发生发展的关键病理环节。这一新概念的提出，成为运用络病理论研究血管病变的切入点，开辟了血管病变防治研究的新领域。

2 临床研究

常富业等［15］认为，中风病自始至终都存在着病络病机，仅按脏腑辨证不能完全满足临床之需，按络病辨证方法诊治中风病，有助于提高临床疗效。他把中风病分为风窜络脉证、痰阻络脉证、瘀阻络脉证、火扰脑络证、毒滞络脉证、水淫络脉证、络脉气血两虚证7类证候加以论述，且每种证候之间是相互联系的，治当谨守病机，调理阴阳，以平为期。蓝毓营［16］将栀子、丹参、天麻、黄芪等配伍组成的解毒通络方应用于缺血性中风的治疗，研究表明解毒通络法有利于中风急性期脑血肿的吸收、脑水肿的消退和脑梗死部位血流的复流再通。邹忆怀等［17］总结了王永炎院士治疗中风病急性期经验，认为痰热腑实证由于浊毒损及脑脉、脑络，神机失用，患者可见烦躁或嗜睡，或言语蹇涩、半身不遂，可用化痰通腑法进行治疗。

姜劲峰等［18］从络脉论治脑血管病，指出脑络脉是由阳明经、太阳经、督脉及其长强络脉组成，血气丰富是其生理特点，脑络病变是全身络脉病变的一部分，其病理基础可概括为“虚、毒、瘀”，其中“瘀”是络脉病变重要的病理环节。他们提出根据络脉理论采用针刺相关静脉的腧穴、井穴刺血和刺络放血、低能量激光血管内照射3类方法是治疗脑血管病的临床有效途径。

吴以岭教授［19］潜心研究络病理论20余a，提出中风病(脑血管病)病位在脑络，根据络病学说将中风病机总结归纳为络虚不荣、脑络瘀阻、脑络绌急3种，治疗时急性期当芳香透络、醒脑开窍，恢复期络虚不荣者，辨气血阴阳，扶正通络;络脉瘀阻者，辨风火痰瘀，祛邪通络;络脉绌急者，辨五脏所属，解痉通络。在此基础上他研制出以益气、活血化瘀和搜风解痉虫类药为主组成的通心络胶囊，以益气活血、解痉通络为大法，成为络病学说的代表方剂，在治疗心脑血管病和周围血管病变中取得了确切的疗效。一些学者对通心络胶囊在脑卒中的治疗方面做了一些临床观察报道：刘京海等［20］采用通心络胶囊加常规药物治疗急性脑梗死患者45例，结果有效率占86．7%，明显高于单用常规药物的对照组的73．3%，提示通心络胶囊对急性脑梗死脑血流改善有很好作用，能改善神经功能缺损，与常规治疗合用有协同作用，是治疗急性脑梗死的一种安全有效的方法。柯来顺等［21］在西医常规处理基础上加用通心络胶囊治疗脑出血32例，与单用常规处理的对照组对比，结果出院时2组神经功能缺损程度评分均明显降低，以前者降低尤为明显，有效率高于对照组，认为通心络胶囊对脑出血稳定期患者有改善神经功能的作用。康银玲［22］采用通心络胶囊治疗出血性脑梗死15例，有效率占94．4%，通心络胶囊对血管内皮具有保护作用，能增加颈动脉粥样硬化患者脑血流量，促进脑梗死恢复。周健［23］采用通心络胶囊治疗中风后遗症患者42例，有效率占85．7%，证实通心络胶囊在改善梗死区脑组织的供血、促进梗死区周边神经细胞的生长和修复、改善神经功能缺损带来的临床症状等方面确有显著疗效。另有一些学者对通心络胶囊治疗脑卒中的机制进行了相关研究：王宁等［24］采用通心络胶囊治疗急性脑梗死患者52例，发现通心络可降低脑梗死患者血浆内皮素，升高一氧化氮和降钙基因相关肽水平，从而起到调节血管内皮功能，缓解脑血管痉挛，改善脑组织缺血缺氧状态，促进血液循环，保护脑细胞。杜金行等［25］观察了通心络胶囊对急性脑梗死患者血浆D-D聚体、纤维蛋白溶酶原(PLG)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)的影响，结果发现通心络胶囊可提高急性脑梗死患者血浆AT-Ⅲ含量，起到抗凝和抑制血小板聚集作用，同时降低PLG活性及D-D聚体含量，增强患者血浆纤溶活性而参与脑梗死的治疗过程。

3 实验研究

李澎涛等［26］研究发现，人参、黄芪、天麻等配伍应用的解毒通络方剂可有效地阻抑脑缺血导致的神经元溃变、死亡，减轻缺血脑区的功能联系损害，具有良好的神经保护作用，有些甚至可诱导神经元生长相关蛋白(GAP-43)合成而促进神经突起再生，促进突触结构再建和突触素P38等功能蛋白的调节。

曹刚等［27］观察了络病学说代表方剂通心络胶囊对犬脑血流的影响，发现能增加麻醉犬脑血流量，降低脑血管阻力，而不影响血压。

石正洪等［28］研究证实，大鼠脑缺血再灌注损伤时诱生型环氧化酶(COX-2)在大脑皮层周边区神经元胞质有强阳性表达，MDA含量升高。而COX-2的过度表达是脑缺血后炎症、氧化损伤的核心病理环节。通心络胶囊具有抑制COX-2表达，降低MDA含量的作用，说明通心络可能是通过清除体内氧自由基、抗脂质过氧化损伤而对大脑起保护作用。中国医科大学第一临床学院曾定尹教授等［29］通过通心络胶囊对高血压大鼠血管内皮功能保护的实验结果表明，通心络能促进NO生成与释放，对血管内皮功能具有保护作用，而且通心络能抑制内皮素-Ⅰ合成释放，从而改变血管内皮细胞功能，同时可使血管组织血管内皮因子表达增强，减轻高血压时内皮功能损伤，而血管内皮功能障碍正是缺血性卒中疾病发生的始动因素和中心环节。

4 展望

络病学说是中医学术体系的独特组成部分，络病研究也是近年中医学术理论自身发展的重大课题，并成为近年学术研究的焦点和热点［30］。近年来随着众多学者对其相关理论的深入研究，以及应用其理论治疗多种疑难杂病尤其是心脑血管疾病所取得的显著的临床疗效，越来越引起学术界的重视及关注。相信随着更多更细的研究的不断深入，络病理论对于脑卒中中医病因病机的阐释及对临床治疗的指导会进一步系统化、规范化、科学化，使脑卒中治疗的临床疗效得到进一步提高，更好的体现中医药特色优势，为广大患者服务。

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