中西医结合治疗过敏性紫癜136例

潘 铭，楚文瑛，王 燕，吴 庆，李成彪，王志冰，顾刚寿，朱 涵

(武威市人民医院血液科，甘肃武威 733000)

过敏性紫癜(allergic purpura，AIP)又称出血性毛细血管中毒症或许蓝—享诺综合征(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一种较常见的毛细血管变态反应性疾病，好发于儿童和青少年［1］。该病病理基础主要为广泛的毛细血管炎，以皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀疼痛和肾炎等为主要临床表现，少数患者还伴有血管神经性水肿［1-2］。若该病治疗不及时、不彻底或病情反复发作，最终可累及肾脏，严重影响人们的健康和生活质量［3］。2009年1月—2011年12月，笔者采用中西医结合治疗AIP 136例，总结报道如下。

1 一般资料

136例均为本科室住院的 AIP患者，其中男78例，女58例;年龄5～74岁;病程1 d～6个月;风热伤络、血热妄行型50例，湿热内侵、瘀血阻络型27例，胃肠积热、气滞血瘀型30例，湿热下注、气化不利型16例，热毒炽盛、营血内扰型3例，脾气亏虚、气不摄血型4例，肝肾阴虚、络损血溢型6例。

2 病例选择标准

2．1 西医诊断标准

按照《临床皮肤病学》［2］与《血液病诊断及疗效标准》［4］中AIP的诊断标准。多数患者发病前1～3周有全身不适、低热、乏力及上呼吸道感染等前驱症状，随之出现典型的临床表现;血常规检查提示WBC、RBC、Hb、PLT 正常或稍高，凝血相关检查正常;尿常规检查提示肾型或混合型有血尿、蛋白尿、管型尿，24 h尿蛋白定量＞150 mg;毛细血管脆性试验半数以上阳性。

2．2 中医辨证标准

按照《血液病专病中医临床诊治》［5］和《当代中西医结合血液病学》［6］相关标准将该病辨证分为以下7型。

①风热伤络、血热妄行型。症见：紫癜初现，以双下肢和臀部多见，颜色鲜红，形状大小不一，伴瘙痒，或伴发热，咳嗽，咽痛，舌红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

②湿热内侵、瘀血阻络型。症见：紫癜色紫暗或暗红，多见于关节周围，关节疼痛，屈伸或行走加重，或伴腹痛、尿血，舌暗红或有瘀斑，脉涩或弦。

③胃肠积热、气滞血瘀型。症见：下肢皮肤满布鲜红或暗红色瘀斑，腹部阵痛，进食加剧，腹软拒按，口臭，纳呆腹胀，或齿龈出血，大便溏、色暗或褐紫，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。

④湿热下注、气化不利型。症见：皮肤散在紫癜色暗红，或紫癜反复，腰重如带五千钱，或晨起面浮，下肢微肿，尿色黄，或尿赤、尿浊，舌红，苔薄黄，脉濡数。

⑤热毒炽盛、营血内扰型。症见：起病急骤，出血较重，皮肤瘀斑成片，色深紫，鼻衄，齿衄，或便血，尿血，头痛剧烈，颈项强直，恶心呕吐，烦躁不安，甚至谵妄抽搐、瘫痪昏迷，或见壮热烦渴，关节肿痛，或见腹痛，大便干结，小便短赤，舌质红绛，苔黄燥，或舌红少苔，脉弦数或弦滑数。

⑥脾气亏虚、气不摄血型。症见：紫癜反复发作，病程较长，迁延不愈，瘀点、瘀斑隐约散在，色较淡，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。

⑦肝肾阴虚、络损血溢型。症见：皮肤瘀斑，色暗红，时发时隐，或紫癜已消失，但仍伴腰膝酸软，五心烦热，潮热盗汗，头晕耳鸣，口燥咽干，大便干燥，血尿较长时间不消失，尿常规检查可见红细胞、管型及蛋白尿，舌红少津，脉细数。

3 治疗方法

采用中西医结合治疗，20 d为1个疗程，治疗1个疗程后判定疗效。

3．1 中医治疗

①风热伤络、血热妄行型。治宜清热解毒，凉血疏风。方用当归饮子加味，药物组成：生地黄30 g，当归 10 g，川芎 6 g，白芍 15 g，荆芥 10 g，防风 10 g，黄芪 30 g，白蒺藜 10 g，何首乌 10 g，黄连 3 g，红花6 g，炒槐花 15 g，焦地榆 15 g，白鲜皮 15 g，桑叶10 g，蝉蜕 8 g，生甘草 15 g，苦参 10 g，白茅根 15 g，牡丹皮 10 g，赤芍 10 g［7］。

②湿热内侵、瘀血阻络型。治宜祛风利湿，活血化瘀。方用宣痹汤合四妙汤加减，药物组成：木防已15 g，黄芪18 g，紫草10 g，连翘15 g，薏苡仁24 g，半夏 10 g，晚蚕砂 15 g，赤小豆皮 10 g，栀子 10 g，苍术10 g，黄柏10 g，川牛膝15 g，桑枝10 g，羌活12 g，独活15 g，桑寄生15 g，桂枝6 g，水牛角30 g(先煎)，当归10 g，鸡血藤15 g。

③胃肠积热、气滞血瘀型。治宜清肠破瘀，缓急止痛。方用大黄牡丹汤、芍药甘草汤、葛根芩连汤合方加减，药物组成：大黄10 g，牡丹皮10 g，桃仁8 g，冬瓜仁20 g，炒白芍 30 g，甘草 6 g，葛根 15 g，炒黄芩 10 g，黄连6 g，防风8 g，蝉蜕 8 g，水牛角30 g(先煎)，生地黄15 g，延胡索15 g，川楝子10 g。

④湿热下注、气化不利型。治宜清热利湿，分清别浊。方用萆薢分清饮加味，药物组成：川萆薢15 g，石菖蒲 10 g，乌药10 g，益智仁 18 g，萹蓄 15 g，瞿麦 15 g，茯苓 15 g，黄芪 30 g，党参 15 g，赤丹参18 g，益母草 15 g，蝉蜕 6 g，白茅根 18 g，赤芍 10 g，牡丹皮8 g，甘草梢6 g，炒槐花10 g，怀山药30 g，菟丝子15 g。

⑤热毒炽盛、营血内扰型。治宜清热解毒，凉营开窍。方用犀角地黄汤合清瘟败毒饮加减，药物组成：水牛角60 g(先煎)，羚羊角粉6 g(冲服)，生石膏 30 g，生地黄 15 g，玄参 15 g，知母 15 g，赤芍15 g，牡丹皮 15 g，黄连 6 g，黄芩 15 g，连翘 15 g，栀子12 g，葛根 10 g，泽泻30 g，白术10 g，龙骨18 g，牡蛎30 g，杭菊花 10 g，蝉蜕 8 g，竹叶 6 g，甘草 6 g。神昏谵语者，加服至宝丹或安宫牛黄丸。

⑥脾气亏虚、气不摄血型。治宜健脾益气，养血活血。方用圣愈汤合香砂六君子汤加减，药物组成：党参 30 g，白术15 g，黄芪30 g，木香6 g，砂仁10 g，茯苓10 g，陈皮 10 g，半夏 10 g，生地黄 15 g，赤芍10 g，牡丹皮 10 g，川芎 8 g，当归 10 g，炒槐花 15 g，焦地榆15 g，神曲 10 g，炒麦芽 10 g，甘草 6 g，生姜3 g，大枣4枚。

⑦肝肾阴虚、络损血溢型。治宜滋阴降火，宁络止血。方用一贯煎合知柏地黄汤加减，药物组成：生地黄 30 g，太子参 18 g，麦冬 12 g，枸杞子 12 g，当归10 g，川楝子10 g，知母10 g，黄柏10 g，怀山药18 g，山茱萸 12 g，茯苓 10 g，牡丹皮 6 g，女贞子 15 g，旱莲草15 g，大、小蓟各 10 g，白茅根 15 g，川萆薢10 g，益智仁 15 g，赤丹参 10 g，甘草 6 g。

以上方药，每日1剂，以清水文火煎，分2次温服。

3．2 西医治疗

①抗组织胺药。给予氯雷他定片(由美吉斯制药有限公司生产，批号11080302)每次10 mg，每日2次，口服;复方芦丁片(由临汾奇林药业有限公司生产，批号1106031)每次20～40 mg，每日3次，口服;盐酸苯海拉明注射液(由新乡市常乐制药有限公司生产，批号1105282)每次20 mg，每日1次，肌肉注射;维生素C注射液 (由上海现代哈森药业有限公司生产，批号11090121)每日2～4 g，每日1次，静脉滴注;葡萄糖酸钙注射液(由陕西永寿制药有限公司生产，批号20111017)每日10～20 mL，每日1次，静脉滴注。以上药物均连用13 d。

②肾上腺皮质激素。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(由天津药业焦作有限公司生产，批号11100801)第1天至第4天每日120 mg，第5天至第8天改为每日80 mg，第9天至第12天改为每日40 mg，静脉滴注;第13天停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，改为醋酸泼尼松片(由浙江仙琚制药股份有限公司生产，批号110975)每次每公斤体质量1 mg，每日1次，口服维持，并逐渐减量至停药。

③对症治疗。腹痛者，给予急性期卧床休息，禁食，同时给予硫酸阿托品注射液或盐酸消旋山莨菪碱注射液肌肉注射及盐酸利多卡因注射液静脉滴注;腹痛剧烈者，皮下注射盐酸吗啡注射液;严重出血者，给予氨甲苯酸注射液、酚磺乙胺注射液、维生素K1注射液、奥美拉唑注射液、云南白药散等;出现失血性休克者，给予浓缩红细胞输注、扩容及抗休克治疗;关节肿痛剧烈者，酌情使用止痛药;紫癜性肾炎者，口服双密达莫片、盐酸贝那普利片;尿蛋白定性＞+++或24 h尿蛋白定量＞3．5 g、肾脏病理表现为新月体的IgA肾病患者，给予免疫抑制剂——环璘酰胺或酶酚酸酯等治疗;有中枢神经系统症状者，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，同时应用甘油果糖注射液或甘露醇等脱水剂;抽搐者，给予苯巴比妥钠注射液或地西泮注射液等镇静药;有消化道出血而禁食数日者，给予人血清蛋白静脉输注。

4 疗效判定标准

参照《临床皮肤病学》［2］与《血液病诊断及疗效标准》［4］中AIP的疗效判定标准。治愈：临床症状及体征消失，原发皮疹消失，无新发皮疹，实验室指标恢复正常。显效：临床症状及体征减轻或基本消失，皮疹减退≥70%，实验室指标有所改善。有效：临床症状及体征均有明显好转，皮疹减退30% ～＜70%。无效：全身青紫斑点，临床症状、体征及实验室指标均无改善，甚至加重。

5 结果

治愈95例，显效24例，有效15例，无效2例，有效率占98．53%。

6 讨论

AIP可发生于任何年龄，以儿童及青少年为多见，尤以学龄前及学龄期儿童发病者居多，1岁以内婴儿少见，男性多于女性(约 2．5∶1)［8］。该病本病可自愈，但可复发，并有约5%的患者死于肾功能衰竭、中枢神经系统并发症［3］。现代医学研究发现，AIP的发病机制是由于进入机体的致敏原刺激浆细胞产生IgA、IgG，并与抗原形成免疫复合物，促使血管壁通透性增加、脆性增高，造成免疫复合物在血管壁或肾小球膜上不断沉积，从而产生紫癜和皮下组织黏膜及内脏器官出血、水肿等各种局部、全身症状［9-10］;临床中典型病例诊断不难，若以胃肠道为首发症状而紫癜延迟出现，则诊断困难并易误诊［11］;约有6．9%的病例在紫癜出现后发生中枢神经系统症状，可危及生命［1，3］，另有少数病例可累及呼吸系统，表现为咯血、哮喘、胸膜炎、肺炎等变化［1］。

AIP属中医学“血证”、“紫癜”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴［5］。中医学认为，该病病因多为感受外邪、饮食失节、湿浊内生、瘀血阻滞，临床以阳证、热证、实证为多，日久不愈或反复发作，则又表现为气血亏虚、脉络瘀阻，或肝肾阴虚、虚火灼络而成虚实夹杂难治之证。《诸病源候论》曰：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”认为该病病机乃病邪侵扰机体，损伤脉络，离经之血外溢肌肤、黏膜而成。

笔者根据多年临床经验，认为治疗AIP应注意以下几点。①分型辨病，辨证论治。笔者将该病分为7型，在辨证论治的基础上，加用一些有针对性的药物以提高疗效。现代药理研究［5］证明，中药祛风之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能减少血管通透性。笔者在主方中常加蝉蜕、荆芥、防风、紫草、槐花、地榆、牡丹皮等药，往往收效甚好;亦常以当归饮子加味、萆薢分清饮加味治疗皮肤紫癜、荨麻疹、风疹块与紫癜性肾炎、慢性肾炎、尿浊症，功效卓著［7］。②鉴别病证，避免误诊。AIP虽为临床常见病，但误诊率也高，特别是以胃肠道为首发症状的腹型紫癜与皮肤紫癜消失后数日发作的腹型紫癜，易与外科急腹诊——肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、肠系膜血栓形成相混淆。以胃肠道为首发症状的腹型紫癜腹痛症状严重，反复发作，但体征相对较轻，无固定压痛点及反跳痛，腹痛多表现为脐周隐痛或阵发性绞痛，伴有恶心、呕吐或血便;皮肤紫癜消失后数日发作的腹型紫癜主要表现为腹部肌肉紧张，压痛明显，体温升高，甚至出现中毒性休克，白细胞明显增加。但AIP偶也有肠套叠及肠穿孔，如笔者临证时曾见3例腹型紫癜患者在某医院外科按急腹症开腹，结果发现肠壁广泛紫癜，关腹后2例死于弥散性血管内凝血(DIC)，1例转本科室治愈。因此，细心的病史采集与体格检查是避免误诊的关键。③重视危候，中西并重。AIP约90%的病例为儿童，虽然有一定的自愈性，但复发率高，大部分有不同程度的肾脏损害，有的甚至迅速出现肠出血、肠套叠、肠穿孔、急性肾功能衰竭、中枢神经系统病变及肺出血、休克、DIC等严重并发症，危及生命，需中西医结合并治，先发挥西医的快速抢救作用，待病情稳定后再用中医药治疗;临床切不可大意，特别是禁食数日出现中枢神经症状者注意补充人血白蛋白，以提高血浆胶体渗透压，减少渗出，减轻脑水肿。④求因调理，防止复发。临床上约有1/3～2/3的AIP病例有反复发作的倾向，多于起病后1 a内复发，可反复发作多次，因此，如何控制AIP的复发成为临床工作的难点。去除病因、寻找并清除过敏原非常重要，如扁桃腺炎及其他感染病灶治愈后，该病也常获得缓解;曾经有经驱钩虫后顽固性紫癜得到治愈的报道。临床上最好在用药前先做过敏源筛查，避免可疑的药物、食物及其他因素;注意劳逸结合，锻炼身体，适当的增加蔬菜、水果之品种，定时通风换气以保持室内空气清新;注意气候变化，及时增减衣服，避免受凉，预防上呼吸道感染;注意避免与花粉、尘螨、化学物品、油漆等致病原接触，尽量不要养宠物，以减少与动物皮毛的接触;避免食用不洁食物，饭前洗手，预防肠道寄生虫感染。⑤肾病转归，决定预后。肾脏受累是AIP的常见特征，紫癜性肾炎是儿科的难治性疾病之一。过去认为早期应用激素治疗AIP可使IgA产生减少或阻止IgA沉积于肾小球毛细血管壁与肾小球系膜，减轻炎症反应，但是不能缩短病程，如应用较晚则无效。有研究表明，单独使用免疫抑制剂对紫癜性肾炎几乎无效。因此，肾脏受累的严重程度是决定AIP远期预后的主要因素。近年来，中医药治疗紫癜性肾炎成为研究的热点。紫癜性肾炎的病理变化与中医学的“血瘀”病机相类似，故大部分研究从清热解毒、活血化瘀着手，常选用丹参、益母草、当归、红花、川芎、赤芍等药，以改善肾脏微循环，调节免疫功能，尤其是对川芎嗪注射液、复方丹参注射液、雷公藤多苷等制剂的研究运用，在临床上均取得较好效果［5］。⑥重肝脾肾，治本之道。AIP病初以六淫侵袭为主，临床表现为风、火、湿、热、瘀、毒等症候，若禀赋不足，或疾病反复发作，气血耗损，虚火内生，瘀阻脉络，脏腑受累，使气不能摄血，脾不能统血，血失统摄，不循常道，溢于脉外，留于肌肉、脏腑之间而出现紫癜、便血、尿血等气滞血瘀证。《灵枢·百病始生》曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”故健脾益气、养血柔肝、滋肾降火、宁络止血成为该病的治本之道。香砂六君子汤、补中益气汤、八珍汤、一贯煎、知柏地黄汤加凉血活血之旱莲草、大蓟、小蓟、白茅根、川萆薢、益智仁、赤丹参、益母草、牡丹皮为笔者之习用，对防止AIP复发与消除尿隐血、尿蛋白有良好疗效。⑦中西结合，综合治疗。在AIP的治疗中，西医长于辨病，重视局部的病理变化，但易忽略机体整体的状况;而中医长于辨证，通过对整体状况的了解来认识和治疗该病，但对局部的变化，特别是细微的无临床表现的病理状态认识不足。二者各有所长，故中西医结合能够充分发挥各自优势，取长补短，是治疗AIP的有效手段。AIP尤其是紫癜性肾炎病机复杂、症状纷纭、病程绵长、反复发作，西医治疗时对于肾外症状除对症、对因治疗外，强调早期应用糖皮质激素，而有急性肾炎综合征、急进性肾炎、肾病综合征表现者应联合免疫抑制剂、抗凝剂治疗。但对于糖皮质激素的持久作用，一般认为效果不佳。笔者在临床时发现，中医药对于消除皮疹紫癜和肉眼或镜下血尿、蛋白尿，均有很好的疗效;中药还能减轻部分西药的毒副作用;对于中、早期肾功能衰竭患者采用以中医药为主的中西医结合治疗，可逆转或阻断病情的发展，并有持久的巩固作用。

［1］邓家栋，杨崇礼，杨天楹．临床血液学［M］．上海：上海科学技术出版社，2001．

［2］赵辨．临床皮肤病学［M］．3版．南京：江苏科学技术出版社，2001：853-857．

［3］林雀卿，徐祖森．过敏性紫癜的研究进展［J］．中华中医学杂志，2009，33(6)：352-355．

［4］张之南，沈梯．血液病诊断及疗效标准［M］．3版．北京：科学出版社，2007：168-170．

［5］梁冰，葛志红．血液病专病中医临床诊治［M］．2版．北京：人民卫生出版社，2005：362-392．

［6］邓成珊，周霭祥．当代中西医结合血液病学［M］．北京：中国医药科技出版社，1997：249-255．

［7］潘铭．王海如老师临床经验拾零［J］．甘肃中医，1993，6(2)：12-13．

［8］王建玲，罗国兴．儿童过敏性紫癜临床诊治分析［J］．现代中西医结合杂志，2010，19(8)：968-969．

［9］吕丹，陈光仍，燕华玲，等．过敏性紫癜发病机制的研究进展［J］．皮肤病与性病，2008，30(2)：13-15．

［10］李月婷，吕继成，李光韬，等．成人过敏性紫癜性肾炎与IgA肾病临床病理和转归对比分析［J］．北京大学学报：医学版，2007，39(5)：458-461．

［11］赵桂杰，周建芹．腹型过敏性紫癜的临床特点分析［J］．中国当代儿科杂志，2001，3(3)：3281．