系统性红斑狼疮患者妊娠时机及结局的临床分析

李晓丽 刘向蕊

系统性红斑狼疮(SLE)是一种自身免疫性疾病，可引起多系统多脏器的损害，好发于育龄期妇女。严重狼疮活动和皮质醇使用可导致早产、胚胎或胎儿死亡。不良妊娠预后发生率高达76%［1］。本文总结分析了24例SLE患者的临床资料，为探讨妊娠合并SLE患者的妊娠时机及孕期病情处理提供参考，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2003年1月至2012年6月在我院就诊的妊娠合并SLE患者24例。年龄21～37岁，平均27.5岁；初产妇19例，经产妇5例。20例孕前已确诊，病程最长8年，最短半年，4例为本次妊娠首次发现并确诊。

1.2 SLE患者妊娠时机分组 24例患者均符合1997年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准［2］。妊娠时机分组：①选择性妊娠16例(A组)：妊娠前经系统治疗，停用泼尼松或泼尼松5～15 mg维持半年以上，无SLE活动期表现。②非选择性妊娠8例(B组)：其中4例妊娠前1年内有SLE病情活动，自行停用细胞毒药物超过6个月，糖皮质激素用量＞15 mg/d，未经医生同意自行受孕或意外受孕；4例为本次妊娠中首次发现SLE。凡出现皮疹、发热、口腔溃疡、关节酸痛、心脑肾损害及实验室检查尿蛋白增加、血液异常以及抗核抗体阳性、抗ds-DNA抗体滴度增高、补体 C3、C4水平下降、血沉加快等指标异常，需用药物控制者为活动期。

1.3 妊娠期及分娩期处理 母体孕期监测：由产科和免疫科共同监测。孕期病情稳定者维持孕前用药，出现狼疮活动性表现时加用激素，根据病情及监测指标调整用量。分娩时加用甲基泼尼松龙40～60 mg/d，静脉滴注3 d，分娩后第3天恢复至原剂量，分娩后视病情加用激素及免疫抑制剂治疗。出现SLE严重并发症者根据情况使用大剂量激素冲击、丙种球蛋白及输血制品治疗。发生严重并发症经治疗无好转，建议治疗性引产(尤其是孕周＜28周者)。

1.4 终止妊娠指征 对于病情严重危及母儿生命者提前终止妊娠：孕周＜28周者引产，孕周28～32周者根据孕妇及家属意愿决定引产或保留胎儿；孕周32～35周者对症治疗后及时终止妊娠；分娩后据病情系统治疗SLE。对未出现并发症的SLE患者终止妊娠时机及方式根据产科指征决定，足月妊娠不超过预产期。

1.5 统计学方法 数据的处理采用SPSS 14.0统计软件，计量资料结果采用均数±标准差(±s)表示。计数资料采用χ2检验。计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组妊娠期SLE病情变化比较 A组：孕期病情平稳12例，其中8例未用药或维持孕前用药；孕期出现狼疮活动4例(1例未按时服用药物)，其中2例同时累及2个脏器(累及2个脏器病变及以上称多脏器损害)，患者在妊娠终止后经激素及免疫抑制药治疗病情均缓解。B组：8例均出现病情活动，其中2例同时累及3个脏器，4例同时累及2个脏器；孕期初次诊断SLE患者4例均发生严重并发症。两组病情活动并发症比较差异有统计学意义(P＜0.05)；B组孕期发生多脏器损害较A组增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 妊娠结局比较 A组：12例病情稳定者妊娠至足月分娩。4例有SLE病情活动者中，1例病情得到控制，继续妊娠至足月分娩(FGR)；2例因病情活动提早终止妊娠(FGR1例)，早产儿孕周分别为34+3周、36+2周，平均35+3周；1例孕31+周出现严重病情活动患者(孕期未按时服用药物)建议终止妊娠，孕妇未遵医嘱，继续妊娠至33+周发生胎死宫内引产；A组妊娠丢失率为6.2%(1/16)。B组：足月分娩2例(FGR1例)；1例孕32周发生胎死宫内引产；1例孕33+周患者，因SLE活动建议终止妊娠，患者未遵医嘱继续待产发生胎死宫内引产；自然流产1例；早产3例(FGR2例)，早产儿孕周分别为33+2周、31+6周、35+4，平均33+4周。A 组早产儿孕龄较B组早产儿孕龄长；两组因并发症导致的治疗性早产差异具有统计学意义(P＜0.05)；B妊娠丢失率为37.5%(3/8)，显著高于A组6.2%(P＜0.05)。

2.3 新生儿 两组共20例，出生孕周为30+5～39+2周，平均37+5周，其中早产儿5例，足月儿15例，无新生儿死亡及畸形。新生儿出生平均体重A组和B组分别为(2835±396)g、(2271 ±459)g，差异具有显著性(P＜0.05)，两组胎儿生长受限发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

既往研究表明妊娠前SLE的稳定对妊娠有保护作用，活动期患者妊娠并发症几率、胎儿丢失率以及因并发症引起的治疗性早产几率都增加。本研究结果表明SLE患者选择病情控制平稳后妊娠，是孕期减少母婴并发症，改善妊娠结局的重要前提。因此，建议［3］SLE患者应在正规治疗，病情缓解1年或1年以上，不用或仅用较小激素剂量维持病情稳定后妊娠。

SLE活动可导致不良妊娠结局。本研究中A组1例患者孕前处于SLE稳定期，孕期未按时使用羟氯喹及激素治疗，出现严重SLE活动，发生胎死宫内。提示孕期停止或不规律药物治疗将导致SLE风险增加。因此建议SLE患者妊娠后，应在产科及风湿科医师严密监测下，坚持使用泼尼松，以最低剂量可抑制狼疮活动表现为宜，有病情活动时应增加剂量，避免不良妊娠结局。B组中1例患者孕期出现严重病情活动，未遵医嘱及时终止妊娠发生胎死宫内；1例孕期出现血沉增高，肾功能尿蛋白等各项指标尚正常，继续待产过程中发生胎死宫内，2例妊娠丢失提示孕期应充分重视各项狼疮活动指标，结合患者孕周，考虑新生儿存活率的前提下，只要出现严重病情活动，应及时终止，改善母婴结局。

综上所述，SLE患者病情控制平稳后妊娠，孕期由产科和风湿免疫科医师共同严密监测，坚持治疗，适时终止妊娠，是获得良好妊娠结局的关键。

［1］ Ruiz-Irastorza G，Khamashta MA．Managing lupus patients during pregnancy．Best Pract Res Clin Rheuma-tol，2009，23(4) ：575-582．

［2］ Farine D，Granovsky GS，Ryan G，et al．Umbilical artery blood flow velocity in p regnancies complicated by system in lupus erythematosus．Clin U ltrasound，1998，26：379.

［3］ 王大鹏，梁梅英，张晓红．妊娠合并系统性红斑狼疮患者孕期并发症及妊娠结局的临床分析．中国妇产科临床杂志，2010，11(6)：426-429．