选择性内扎外剥横切横缝术治疗赘皮型环状混合痔

蔡敬泽，应海琼，傅林平

选择性内扎外剥横切横缝术治疗赘皮型环状混合痔

蔡敬泽，应海琼，傅林平

内扎外剥横切横缝术；赘皮；环状混合痔

环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，手术是治疗的主要方法，但传统的外剥内扎手术易致许多并发症，尤其对赘皮型环状混合痔手术处理更为棘手。我们于2003年3月—2010年9月，采用保留齿线、选择性内扎外剥硬化注射、横切横缝术治疗赘皮型环状混合痔70例，取得满意的临床疗效。

1 临床资料

本组共70例赘皮型环状混合痔患者，男32例，女38例；年龄28～67岁，平均42.8岁。病程5～30年，平均14.6年。外痔部分均以环状结缔组织增生为主，部分肛门少数点位伴有静脉曲张、血栓及炎性水肿，其中3例肛管组织严重脱垂，肛管上皮外翻，齿线下移到肛缘位置。伴有不同程度的内痔脱垂者48例。

2 方法

2.1 手术方法 手术前日晚口服复方聚乙二醇电解质溶液行肠道准备。硬膜外麻或腰麻，左侧卧位。依据内痔数量、形态、分布的不同，分别于齿线上内痔基底部行单个贯穿缝扎，主要选择痔动脉搏动区，如遇有跨点位、融合的内痔，则先将其分段离断，同时切开了肛隐窝，再逐一将其自基底贯穿缝扎。结扎高度保持适当错位，避免形成环行黏膜束带。脱垂明显处以高位结扎或者行同点位上下双重结扎。对于细小内痔隆起，则注射硬化剂，尽量保留足够的肛垫组织。然后用4把组织钳将环状赘皮外痔牵拉展开，个体化设计适宜的手术方案，分别确定拟“放射状梭形剥离切除”和“横切横缝”的范围。首先充分利用其自然凹陷，将每两个凹陷之间的外痔或者有静脉曲张、血栓及炎性水肿的外痔呈梭形放射状切除、剥离至齿线下，于其顶端结扎，以减少出血且收敛创面，切除线结之上的残痔。切口宽度尽可能小，与潜行剥离结合，一般间断做4～6个放射状、梭形外痔切口。剩下的赘皮外痔大多不平整且有脱垂状，以组织钳在其两边切缘处平行钳夹牵起，以弯血管钳在适当的高度横形钳夹，沿血管钳下缘边切边间断缝合，直至全部切除。如遇皮下结缔组织增生较多的，可适当潜行剥离后缝合，使缝合后的肛缘皮肤刚好伸展、平整无张力。检查判断肛管是否有狭窄可能，决定是否切断部分内、外括约肌。术毕注射长效止痛剂，凡士林油纱条置入。

2.2 术后处理 进食流质2～3 d，努力控制排便72 h，静脉使用抗生素5 d。每日便后以中药煎剂或1∶5000高锰酸钾液坐浴、常规换药。手术后5～7 d根据创面情况拆除缝线。

2.3 疗效标准 痊愈：症状（便血、脱出或疼痛）消失，检查痔核消失或全部萎缩。好转：症状改善，痔核缩小或萎缩不全。未愈：症状和体征与治疗前无变化。

2.4 并发症 ⑴术后肛缘水肿（Ⅰ度：局部轻度水肿，不影响活动；Ⅱ度：局部明显水肿，活动受阻）。⑵排尿困难（指麻醉期过后发生的排尿不畅、腹胀，膀胱充盈药物辅助无效，需导尿者）。⑶排便困难（指肛门坠胀有便意感而不能自行排出，需灌肠者）情况。

3 结果

3.1 疗效 70例全部治愈，其中一期治愈67例；3例肛管组织严重脱垂，肛管上皮外翻，齿线下移到肛缘位置，一期手术后4～6周赘皮仍然明显，再行HCPT肛肠治疗仪二次治疗修整。平均愈合时间为(18±4)d。术后随访半年至3年，无复发，肛门基本平整，外观良好，功能正常，无狭窄，无大便失禁。

3.2 并发症 ⑴肛缘水肿：7例基本无水肿，Ⅰ度水肿发生率82.8%（58/70），约10 d左右基本消退，Ⅱ度水肿发生率7.1%（5/70）。⑵短暂排尿障碍者26例，19例自行缓解，7例经导尿处理，其中2例为麻醉原因所致。⑶排便困难5例，均为Ⅱ度肛缘水肿患者。⑷未发生肛门狭窄、大便失禁，术后短期内曾有少数病例出现肛门漏气或漏液，1个月后恢复正常。

4 讨论

Milligan-Morgan手术或外剥内扎术，是目前临床上常用的手术方式。然而，其手术时间长，术后疼痛、水肿程度重，住院时间和恢复工作时间长，肛门狭窄和肛门失禁等并发症多[1-3]。痔上黏膜环切钉合术(procedure for pro-lapsed hemorrhoid，PPH)、超声多谱勒引导痔动脉结扎术对治疗环状内痔具有良好的效果，但一些较大脱垂的内痔，其肛垫已发生不可逆的病理改变，仅仅切除痔上黏膜，悬吊而不切除痔核，或单纯结扎痔动脉又是不够的，难于使患者满意。环状外痔，尤其是结缔组织外痔的治疗向来是个难题，其病史长，可包含皮下曲张静脉丛、血栓及水肿组织，结缔组织增生严重，肛管皮肤松弛、下移、脱垂和外翻，缺乏弹性，有文献报道保留齿线悬吊术[4]、分段齿形外剥内扎术[5]等对治疗环状混合痔有较好的疗效，但是对于环状赘皮的处理亦未能明确。临床常见因为切除了过多的肛管皮肤而造成肛门狭窄或者因为残留赘皮太多而引起患者不满的现象。

肛垫区ATZ上皮是诱发排便的感觉中心，如果被严重破坏，便意感可消失，直肠内的粪便会产生淤滞现象[6]。基于上述认识，本组病例将赘皮型环状混合痔的内、外痔分别处理，延用保留齿线及ATZ上皮、分段齿形内扎外剥术的方法并加以改进。对环状内痔的处理，基于“有限结扎”的理念，有选择地部分结扎切除发生病理改变的肛垫、脱垂内痔及痔动脉区内痔，对非痔动脉区的细小内痔，采用消痔灵硬化注射，既可避免肛垫过度损伤，又使局部组织产生炎症粘连，将肛垫及肛管部位组织向上“悬吊”，并使局部血管闭塞，肛垫血供减少，痔块萎缩，出血缓解。术后患者并未出现大便失禁，排便障碍，而保留的肛垫也有效的维持了肛门密闭性。对外痔的处理，重视“有限外科创伤”的理念，采用分段切剥、潜行剥离、横切横缝、切缘封闭注射的办法。肛周缘分断梭形切口，有利于减压和引流，减轻水肿和疼痛，避免感染。将两切口间的赘皮横切横缝，使对合整齐愈合快，静脉和淋巴回流通道建立相对迅速，减轻水肿，保留了更多的肛管及肛缘皮肤，减少了创面。术毕注射长效止痛剂，有助于防止术后疼痛和因疼痛痉挛所致的水肿、排尿困难及排便障碍。总之，既要重视肛垫，又要避免被肛垫所束缚而无所作为。本组病例手术操作简便，手术时间短，切口小，术后并发症少。当然也有少数患者（3/70），因肛管组织严重脱垂，肛管上皮外翻，齿线下移到肛缘位置，术后出现明显水肿，这类患者，不管术中如何处理，术后水肿发生难以避免。

[1]Ho YH，Cheong WK，Tsang C，Ho J，et al.Stapled hemorrhoidecto⁃my-cost and effectiveness:Randomized,controlled trial including incontinence scoring，anorectal manometry，and endoanal ultra⁃sound assessments at up to three months［J］.Dis Colon Rectum, 2000，43(12):1666-1675.

[2]Rowsell M，Bello M，Hemingway DM.Circum ferentialmucosectomy (stapled haemorrhoidec to my)versus conventional haemorrhoidecto⁃my:randomised controlledtrial［J］.Lancet，2000，355(9206): 779-781.

[3]Pope V，Doran H，Fearn S，et al.Randomized，controlled trial com⁃paring quality of life after open henorrhoidectomy(OH)plus sta⁃pled anopexy(SA)［J］.Dis Colon Rectum，2001，44(4):A5.

[4]郭修田，黄鸿翔，曹永清，等.保留齿线悬吊术治疗环状混合痔［J］.中国中西医结合外科杂志，2006，12（1）：10-13.

[5]张金良.分段齿形外剥内扎术治疗环状混合痔200例［J］.中国中西医结合外科杂志，2007，13（3）：287-288.

[6]张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础［J］.中国肛肠病杂志，2001，21（5）:26-29．

（收稿：2011-07-16 修回：2011-10-22）

（责任编辑 司呈泉）

R657.1+8

A

1007-6948(2012)01-0083-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.01.031

浙江中医药大学附属温州中医院肛肠外科（温州 325000）