中枢神经系统白血病鞘内注射化疗的观察及护理

鲍亚丽

河南大学淮河医院 开封 475000

中枢神经系统白血病（central nervous system，CNSL）是由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭，常为白血病复发的根源［1］，也是白血病的一种常见并发症，对预后有重要影响［2］。临床多表现为头痛、恶心、呕吐、脑脊液及颅脑影像学异常、神经系统定位体征等。我院2008－02—2011－06对32例CNSL患者行三联鞘内注射治疗226例次。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例，年龄30～61岁，平均（46.7±11.4）岁；病程0.3～4.2a；鞘内注射4～12次例；均符合CNSL诊断标准［3］。其中急性髓细胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）7例，占21.9%；急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）25例，占78.1%。CNSL发生在缓解期25例，占78.1%；进展期4例，占12.5%；首诊为CNSL 3例，占9.4%。

1.2 方法 鞘内注射均由医生操作，护士配合。（1）穿刺前嘱患者排尿。协助患者取头低抱膝侧卧位，腰穿部位在第3～4或第4～5腰椎间隙中线，常规消毒铺巾，局麻后选用25或26号硬脊膜外穿刺针行穿刺术，放脑脊液前先测脑脊液压力，然后留取脑脊液4～6mL（与注入药液等量）送常规、生化检查和病理查找癌细胞，将针芯插入，取配好药液（生理盐水2～4mL＋氨甲喋呤10mg＋阿糖胞苷50mg＋地塞米松5mg）的注射器，排尽空气，拔出针芯，接上注射器，缓慢向椎管内注药，边回抽边推注，使每次注入量大于回抽量，注药完毕，插上针芯，拔出穿刺针，消毒穿刺处，无菌敷料覆盖，胶布固定，嘱患者去枕平卧4～6h。（2）确诊后治疗隔日1次，至临床症状消失及脑脊液正常，每4～6周1次，一般应维持1～3a［4］。

2 结果

疗效评价标准参照张之南等主编的《血液病诊断及疗效标准》［3］131－134。本组32例患者治疗2～4周，完全缓解（CR）7例，占21.9%；部分缓解（PR）18例，占56.2%；死亡7例，占21.9%，分别死于颅内出血及感染；治疗总有效率（CR＋PR）78.1%。

3 护理

3.1 鞘内注射前护理 （1）评估患者，包括患者的神志、营养状况、对疾病的认知程度、心理承受能力、合作程度，穿刺部位皮肤及皮下组织有无破损、感染，以防细菌经穿刺孔进入中枢神经系统，测量生命体征并详细记录，以便与鞘内注射后进行比较。（2）心理护理［5］。CNSL多在确诊为白血病治疗一段时间后出现，由于患者长期受疾病折磨，易产生焦虑、抑郁、多疑、孤僻、情绪低落，对疾病产生恐惧、悲观及绝望心理。因此，护理人员应注意多与患者沟通交谈，建立良好的护患关系，了解患者的顾虑及要求，鼓励其表达内心情感，解除抑郁心理，建立积极向上的乐观情绪，以最佳的心理状态接受和配合治疗。（3）健康宣教。向患者及家属充分说明鞘内注射化疗的目的、优点、重要性、注意事项、操作步骤、配合要点及可能出现的不良反应，介绍治疗成功病例，此时患者最需要的是有效治疗疾病的信息［6］，使患者有充分心理准备，增强其战胜疾病的信心，从而增加治疗的主动性和依从性。（4）完善各项检查。协助患者完善血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、颅脑CT或MRI、胸部正侧位片、心电图等各项检查，并向患者解释每项检查目的、注意事项以及检查结果，如有异常及时给予处理，待恢复正常后再行鞘内注射化疗，了解患者有无腰椎穿刺的禁忌证。（5）常规备齐氧气、急救药品及物品，并协助患者摆好体位，以利于穿刺。

3.2 鞘内注射护理 （1）熟练配合医生进行腰椎穿刺，严格执行无菌技术操作规程。（2）严密观察患者面色、神志、意识、呼吸、心率等生命体征变化及其他不适或异常，以确保患者安全。若患者出现肢体麻木、电击样疼痛等应暂停注射或放慢推注速度；若出现头痛、头晕、恶心、呕吐、心慌、呼吸困难应立即停止鞘注，给予及时处理。（3）化疗药物必须现配现用，充分溶解，抽取药物剂量要准确，注入药液量一定要与放出脑脊液量相等，推注速度应缓慢，以减少局部刺激和鞘注反应，要边回抽边推注，使药物与脑脊液充分混合稀释。（4）护士应熟悉鞘内注射的流程，有序合理地执行医嘱。

3.3 鞘内注射后护理 （1）鞘注完毕用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤，无菌敷料覆盖穿刺点，胶布固定。（2）嘱患者去枕平卧4～6h，以维持脑脊液压力平衡，防止脑脊液外漏引起低颅压性头痛或其他并发症，并嘱其多饮水或饮料，24h内勿下床活动［7］。（3）严密观察病情。每15～30min巡视一次，注意观察患者生命体征及有无头痛、头晕、恶心、呕吐、发热等化学性脑膜炎症状及下肢麻木疼痛、腰背痛等，发现异常及时告知医生进行处理。（4）穿刺部位的护理。严密观察穿刺部位有无渗血、渗液情况，保持穿刺部位清洁，以防中枢神经系统及皮肤感染发生。（5）加强基础护理，保持病室安静，做好床边交接班。（6）饮食护理。宜给予高热量、富含蛋白质、维生素、清淡易消化食物，避免进食高脂、高糖、辛辣和产气过多的食物，尽可能满足患者的饮食习惯以增加食欲，保证水、电解质平衡及热量供应，必要时行静脉高营养或鼻饲，增加机体抵抗力以顺利完成化疗计划。

3.4 鞘内注射不良反应观察及护理 （1）头痛、头晕、恶心、呕吐。本组患者出现头痛、头晕49例次，恶心、呕吐15例次。出现上述不良反应可考虑两种情况，一是鞘内注射中脑脊液流出过多或注射后脑脊液外渗引起颅内压突然降低，导致头痛、头晕；二是多次鞘内注射化疗药物，可能系化疗药物对中枢神经系统的毒性作用所致，护理人员在鞘内注射后要严密观察病情变化，并根据不同情况采取相应护理措施。①颅内压降低引起的头痛、头晕，可延长去枕平卧时间；也可在注药完毕、穿刺针退出蛛网膜下腔后，局部注射生理盐水0.5 mL，使局部组织水肿，从而阻止脑脊液外渗。② 对药物引起的头晕、恶心、呕吐，遵医嘱快速静滴20%甘露醇250mL加地塞米松5mg。呕吐时使其头偏向一侧，防止发生呛咳、吸入性肺炎等并发症，同时做好口腔护理。本组出现头痛、头晕、恶心、呕吐患者经积极处理症状均得到缓解，按时完成治疗。（2）下肢麻木、疼痛，见于多次鞘内注射患者。本组出现下肢麻木、疼痛4例次。导致神经损害大部分发生在注射2 h内［8］，可能为穿刺时损伤了马尾神经或化疗药物累积剂量较大引起化学性蛛网膜炎所致。故穿刺时宜选用小号穿刺针，针头刺入皮下组织后要缓慢进针，以防用力过猛，造成马尾神经或血管损伤。在患者腰背处垫一薄枕（3～5cm）是防止穿刺术后腰背痛的主要措施［9］。鞘内注射时，护士应面对患者，注意观察其面色、呼吸及意识，认真倾听其主诉，若患者有麻木、酸胀、疼痛等及时与医师沟通，尽早停止注药，减轻损伤。同时做好心理护理，消除其紧张情绪。（3）发热、颈强直。本组发热、颈强直3例次，考虑与以下两点有关：①鞘内注射中未严格执行无菌技术操作，继发中枢神经系统感染，脑脊液检查可见蛋白升高及大量白细胞。②化疗药物直接刺激脑脊膜引起，脑脊液检查均无白细胞升高。因白血病患者免疫功能低下，极易发生感染，鞘注过程中要严格无菌操作，鞘注后密切观察穿刺部位，如有渗血、渗液及时更换敷料，避免污染，保持病室清洁卫生，温湿度适宜，定期进行空气消毒，严格限制陪护及探视人员，防止交叉感染，同时要加强患者口腔及会阴部护理，保持皮肤清洁。一旦发生感染，遵医嘱及时应用有效抗生素治疗及给予脱水剂对症处理。

［1］ 陆再英.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：603.

［2］ 武永吉主编.血液系统疾病诊断与诊断评析［M］.上海：上海科学技术出版社，2004：65.

［3］ 张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京：科学出版社，2007：195－200；131－134.

［4］ 吴晓雄.表格式临床医学系列丛书—血液病分册［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：147.

［5］ 姜乾金.护理心理学［M］.杭州：浙江大学出版社，2006：155－161.

［6］ 张之南，李家增 .血液病治疗学［M］.北京：科学技术文献出版社，2005：168.

［7］ 张翠华 .鞘内注射化疗药物病人的护理干预［J］.护理研究，2004，18（9B）：1 627－1 628.

［8］ 马军，张伯龙 .内科学［M］.北京：北京大学医学出版社，2007：509.

［9］ 刘俊杰，赵俊 .现代麻醉学［M］.上海：上海科学技术出版社，1998：645.