《伤寒论》身痒从表论治

马家驹，张广中

（1.北京中医药大学，北京100029；2.首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010）

身痒是临床常见症状之一，多见于皮肤疾病如荨麻疹（中医称为瘾疹）、银屑病等，同时也可见于多种内科疾病。《黄帝内经》认为“诸痛痒疮，皆属于心”；李中梓《医宗必读》认为“治风先治血，血行风自灭”，故医家多从热、从血治疗，多采用养血活血、清热消风之法，如四物消风散等。《伤寒论》被誉为“理无不赅，法无不备。盖古经皆有法无方，自此始有法有方。启万世之法程，诚医门之圣书”[1]。《伤寒论》是中医经典，该书中已经有对身痒的充分论述，至今仍影响和指导着临床，为我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第23条：“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。“太阳病，八九日”，表明感邪时日已久，但表仍未解，“发热恶寒，热多寒少”，表明虽然表未解，但表证减轻，同时已经有化热之势。“不呕、清便自可”，表明邪尚未入半表半里之少阳及阳明之里，正邪仍交争于表。“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒”。反应了正邪交争于表，欲解而不能解的一种胶着状态，辨六经当属于表证太阳病，此时治疗当遵“其在皮者，汗而发之”，因势利导给予桂枝麻黄各半汤解表，使身得小汗出而达到表解邪散痒止的目的。当汗不汗，表邪不散则身痒不适，故以麻黄桂枝各半汤辛温发散解表，从而汗出邪去表证解。桂枝麻黄各半汤收到小汗邪解的效果，却无过汗伤正的流弊。正如柯琴所曰：犹如水陆之师，各有节制，两军相为表里，异道夹攻之义也[2]。

又如《金匮要略·中风历节病脉证并治》所言：寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰：“风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发瘾疹也[1]”。该条明确指出了身痒为风寒相搏于表所致，即属于表证。

从上可见，仲景认为身痒为表，治当微微汗出解表，使邪气随汗出而散。身痒是患者本身的一个症状，对此历代医家亦多有论述，如《医宗金鉴》曰：“故为隐疹，身体为痒，痒者肌虚，为风邪外薄故也”[1]；又曰：“犹有余邪拂郁于表，不能得小汗出，宣发阳气，故面赤身痒，未欲解也，宜桂枝麻黄各半汤，小小汗之”[1]。又如徐灵胎在《伤寒论类方》中云：“微邪已在皮肤中，欲自出不得，故身痒。”可见认为身痒为邪气在表，为表证。

对于身痒，还有表虚邪郁不得出的情况，如《伤寒论·辨阳明病脉证并治第八》第196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也”。此条虽无痒，但身如虫行皮中状者，当与身痒无异。“无汗、此以久虚故也”，为在表的津液虚少，不能作汗，故不得汗出，而有身痒如虫行皮中状的自我感觉。此时因在表津液虚少，故不可更发汗、更下、更吐也，以免更伤津液。诚如《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》第27条所言“此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”，治疗当以微微发汗解表而不伤津液为佳。

身痒病位多在表，又多兼挟湿邪，与在表的风湿之邪相类。经方对风湿的治疗原则亦明确指出：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也”，桂枝麻黄各半汤正是微微发汗的治剂。对于身痒一症，冯世纶认为：“以其不能得小汗出，表终未解，则身必痒即其侯也，宜桂枝麻黄各半汤微发汗则愈。又曰：身必痒，为湿在表，故小发其汗可解。胡希恕老师常以桂枝汤加荆芥、防风治本证或湿疹多取良效[3]”。

身痒多为表证，临床从表论治，亦收到良效。临床运用时，常以桂枝汤加荆芥、防风，仿桂枝麻黄各半汤之意，微微发汗调和营卫，使邪气随微微汗出而散，收到满意疗效。如冯世纶教授医案：黄某，女，40岁，2009年3月就诊，主诉近日来身痒，皮肤起疹，夜间身痒为重，口中和，二便可，舌淡白，脉弦细。西医诊断：湿疹？该患者口中和、二便可，无明显里证，除外里证，故辨病位在表，夜间身痒为重，属阴，为夹瘀之像，故六经辨证为太阳病表证夹瘀，取法仲景桂枝麻黄各半汤意，给予桂枝汤加荆芥、防风等，处方：桂枝 10 g，白芍 10 g，炙甘草 6 g，生姜10 g，荆芥 10 g，防风 10 g，赤小豆 15 g，当归 10 g，白蒺藜15 g，沙苑子12 g，蛇蜕6 g。服药三剂后，身痒即大减，后以柴胡桂枝汤调理而愈。

解析：该案六经辨证为太阳病表证夹瘀，治当解表发汗祛邪兼以养血活血止痒。方中桂枝汤加荆芥、防风为仿桂枝麻黄各半汤，以解表发汗，使邪气从表而解。赤小豆、当归为仲景常用养血祛瘀的对药，白蒺藜、蛇蜕为常用祛风止痒药物，沙苑子温肾益精，配合白蒺藜、蛇蜕等有扶正祛邪之意。该案因六经辨证准确，方药合拍，故能获得满意疗效。

从《伤寒论》可以看出，身痒多有病位在表的机会，六经辨证多属表证太阳病，多属于营卫不和，正邪交争于皮肤，遵“其在皮者，汗而发之”的原则，治当解表、调和营卫，使邪气随微微汗出而散达到治疗身痒的目的。若时日已久而表邪未解，邪可入里化热，呈表里合病，治疗当先解表或表里双解，解表散邪兼以清热，若热明显者，可根据证情加入金银花、生石膏、栀子等。痒甚加白蒺藜、白藓皮、蝉蜕等，血虚明显可加入赤小豆、当归、丹参等，湿邪明显者可加入生薏苡仁、败酱草等。同时根据表证及郁热程度，及夹杂湿热程度，还可据证选用小青龙加生石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、大青龙汤等加减治疗。

身痒，病在皮肤，若无呕（少阳），清便自可（无太阴、无阳明）症状，即可判定属于表证。虽然身痒临床多见于表证，但亦有不属于表证的情况，因此临床时仍需要详辨六经，确定属于表证的身痒，方可从表论治。

［1］吴谦.医宗金鉴 [M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：9，492，591-592，106.

［2］柯琴.伤寒来苏集[M].上海：上海科学技术出版社，1959:15.

［3］冯世纶，张长恩.伤寒论传真[M].第2版.北京：人民军医出版社，2009：68-69.·研究报告·