双侧额叶脑挫裂伤36例治疗体会

凌国锋 赵二勤 卜俊辉

1）河南漯河市中心医院脑系科 漯河 462000 2）河南西华县人民医院脑外科 西华 466600

额叶脑挫裂伤为较常见的颅脑损伤，其早期意识障碍较轻，常因脑水肿加重或血肿增加导致病情突然加重，造成严重后果。笔者自2008－01—2012－05共收治双侧额叶脑挫裂伤36例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者36例，男26例，女10例；年龄6～81岁，中青年多见。交通事故23例，高处坠落伤10例，其他伤3例。有原发性昏迷33例，无昏迷3例。来院时意识清醒26例，轻度昏迷5例，重度昏迷5例。其中一侧瞳孔散大3例，双侧瞳孔散大5例。CT扫描提示：枕骨骨折23例，额骨骨折10例，前颅底骨折伴脑脊液鼻漏者8例，伴有其他部位出血者10例，合并其他部位伤者11例。

1.2 治疗方法 保守治疗19例，手术治疗17例，单侧额颞开颅去骨瓣减压并血肿清除术3例，大冠状切口双侧额部去骨瓣减压并血肿清除术8例，双侧额颞部去骨瓣减压并血肿清除术6例。术中彻底清除血肿及挫伤失活水肿的脑组织。1.3 结果 存活较好29例，植物生存2例，死亡5例。

2 讨论

额叶脑挫裂伤为较常见的颅脑损伤，多为枕部减速性损伤或额部暴力伤所致。枕部着力导致额叶脑挫裂伤，其原因与前颅底的特殊解剖关系有关。由于前颅底凸凹不平，尤其在减速损伤时头颅突然停止运动，脑组织在颅内相对运动，额叶撞击前颅底骨嵴造成脑组织的挫裂伤。额部直接暴力伤导致额叶挫裂伤常常合并额骨及前颅底骨折。本组中枕骨骨折23例均并发对冲性额叶脑损伤；额骨骨折10例，前颅底骨折伴脑脊液鼻漏者8例，为直接暴力所致的额叶脑挫裂伤。额叶脑挫裂伤后的早期形成点状血肿，随着时间的推移，挫裂伤脑组织代谢紊乱，酸性物质堆积，损伤的脑组织血管通透性增加，血管扩张引起出血，血肿逐渐扩大。额底部后侧与下丘脑及中脑毗邻，可因供应下丘脑及中脑的穿支血管损伤，及同时局部压力增高和血红蛋白降解产物可直接影响下丘脑及中脑的自主神经中枢，引起内分泌紊乱和水盐电解质代谢失衡，出现低钠、高钠、高血糖或出现中枢性高热、消化道溃疡出血、昏迷。所以，多数额叶脑挫裂伤患者损伤早期，尤其额极、额底的损伤，因处于功能相对哑区，对上行网状激活系统的影响较小［1－2］，所以多数额叶损伤患者意识障碍较轻，甚或清醒。因此此类患者多不引起家属及护理人员的重视，随着时间的推移，病人突然变化，昏迷甚或双侧瞳孔散大，往往来不及抢救而死亡，为医疗纠纷埋下了隐患。

双侧额叶脑挫裂伤患者脑组织向后下移位，挤压丘脑、环池并造成脑干轴性移位和中央型脑疝的形成［3］。中央型脑疝又称脑中心疝，是指双侧幕上病变致脑中线向下、向后轴性移位引起的一种小脑幕裂孔疝。美国学者Plum和Posner［4］首先提到了这种脑疝。随着中央型脑疝发展，损伤依次是间脑、中脑、脑桥和延髓。在中央型脑疝的间脑期，患者CT表现可以显示侧脑室及三脑室狭窄或消失，环池、脚间池等变小、模糊不清或消失，患者已处于压力－容积曲线的临界点，只要引起颅内压上升的活动，即可迅速引起完全性脑疝，甚或呼吸、心跳骤停［5］。本组中有2例双侧额叶脑挫裂伤患者，家属考虑患者清醒，不同意手术治疗，要求保守观察，因排便及呕吐时突然出现昏迷，双侧瞳孔散大，给予紧急手术治疗，患者1例植物生存，1例死亡。因此手术以间脑期最为理想，一旦双侧瞳孔散大，预后极差。

双侧额叶脑挫裂伤病人手术指征应适当放宽，同时正确的手术方式，也为患者顺利恢复，提供了保障。对于清醒病人，应严密观察患者有无意识明显改变及动态行颅脑CT复查，如脑水肿加重，三脑室及基底池受压消失应尽早手术。意识如有清醒变为模糊，尤其出现尿失禁患者并排除其他原因者，仍应及早手术治疗。本组中有5例清醒患者在保守过程中，3例出现意识模糊，并出现尿失禁，及早手术后，患者恢复较好。2例患者行CT检查提示脑水肿加重，三脑室及环池受压消失，提示弥漫性高颅压，尽管患者清醒，仅有头痛较重的临床表现，仍给予急诊行开颅手术治疗，患者恢复良好。对于双侧额叶脑挫裂伤，如一侧挫伤较重及血肿较多，水肿较重，另一侧挫伤较轻，我们选择单侧额颞开颅去骨瓣减压并血肿清除术。根据颅压高低情况选择是否咬除蝶骨嵴，充分缓解对外侧裂血管的压迫，清除血肿后，视术中情况清除坏死挫伤失活脑组织，但是术中应注意保护额底及侧裂血管，术后注意预防脑血管痉挛，以避免出现脑梗死。对于双侧额叶挫伤均偏重，以血肿为主者，给予大冠状切口双侧额部去骨瓣减压并血肿清除术，取得良好疗效。对于术前昏迷病人且伴有双侧瞳孔散大者，我们给予双侧额颞部去骨瓣减压并血肿清除术，给予血肿及挫伤脑组织清除后并充分减压，术中蝶骨嵴向深部咬除，骨窗足够低，暴露颅前窝、颅中窝，显露额极、颞极及颞叶。术中根据脑压情况，如出现脑膨出，骨窗可向后向顶部扩大，必要时可切除额极及颞极以内减压，同时开放外侧裂池，有利于侧裂血管减压及静脉回流，减少脑血管痉挛。

术后应动态复查颅脑CT，及时了解颅内变化，同时术后注意动态监测电解质，注意保持内环境的稳定。本组中3例患者术后出现高钠血症，经过限盐、补充液体及适当应用激素药物等措施处理，患者高钠血症仍不能纠正，后并发肾功能衰竭而死亡。

［1］贝尔，弗罗切尔，屈克尔.Duus神经系统疾病定位诊断学［M］.刘宗惠，徐霓霓译 .北京：海洋出版社，2006：309.

［2］王维治 .神经病学［M］.5版 .北京：人民卫生出版社，2005：4－5.

［3］孙怀宇，陈振国，王鹏 .双额叶挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会（附11例报道）［J］.中华神经外科杂志，2007，23（2）：141－142.

［4］Plum F，Posner JB.The diagnosis of stupor and coma［M］.3rd ed.Philadelphia：FA Davis，1980：87－130.

［5］林春铭，杨国栋，庄崇恩，等 .无明显颅内血肿的单纯额叶颅脑损伤50例的治疗分析 ［J］.中国临床神经外科杂志，2010，15（7）：618－619.