重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死诊治体会

马军辉

河南汝阳县人民医院神经外科 汝阳 471200

重度颅脑损伤指广泛颅骨骨折、脑干损伤、脑挫裂伤、颅内血肿形成，格拉斯哥昏迷评分≤8分，患者昏迷6h以上，患者的生命体征明显改变，有明显的神经系统阳性体征。对于重型颅脑损伤患者常常需要手术治疗，术后并发脑梗死使病情进一步加重，但由于起病隐匿，早期缺乏特异性表现，容易误诊和漏诊，导致病死率、致残率进一步增加［1］。为进一步了解重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组病例来自2008－02－2011－02我科重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死32例，男20例，女12例；年龄29～78岁，平均55.9岁。原发损伤：硬膜外血肿伴脑挫裂伤8例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤5例，脑内血肿伴脑挫裂伤9例，广泛脑挫裂伤10例。术前均经头颅CT检查未发现脑梗死。

1.2术后并发脑梗死情况本组病例均采取去骨瓣减压术、开颅血肿清除术，术后常规给予脱水、止血、营养脑细胞、抗感染、防止并发症等综合治疗。患者术后出现苏醒后意识障碍再次加重10例，意识障碍较术前加重18例，出现新的肢体瘫痪4例。头颅CT示：梗死灶以幕上为主，4cm以上25例，累及整个脑叶甚至多个脑叶，腔隙性脑梗死4例，症状较轻。

2 结果

本组32例明确诊断后给予脱水、钙离子通道阻滞剂（尼莫地平）、丹参及低分子右旋糖酐、自由基清除剂（依达拉奉），加强支持疗法，纠正水电解质酸碱平衡紊乱等治疗。对于大面积梗死合并高颅压再次开颅手术治疗。依据格拉斯哥预后评分（GOS）对本组病例进行预后评价，17例死亡，病死率53.12%；重残和植物生存9例，占28.12%；良好和中残6例，占18.75%。

3 讨论

重型颅脑损伤患者术后并发脑梗死被称为颅脑外伤中原发颅脑损伤和继发再出血性以外的“第三种打击力量”，对患者的预后有直接影响［2］。但由于重型颅脑损伤伴有明显的意识障碍和原发损伤造成的肢体功能障碍，使得梗死与损伤的临床症状相互掩盖，引起延误诊治。临床上重型颅脑损伤术后出现苏醒后意识障碍再次加重、意识障碍较术前加重、新的肢体瘫痪者，应引起高度重视，行头颅CT复查，了解和明确诊断有无梗死灶形成。

急性重型颅脑伤以及手术创伤，造成血管内膜损伤，红细胞聚集指数升高，血小板黏附性、聚集性增强，释放组织凝血活酶，使得激活血浆凝血酶原转变为凝血酶，纤维蛋白原浓度增高，血液黏稠度升高，可诱发脑梗死发生［3］。

脑水肿导致颅内压增高，脑灌注压下降，血流缓慢，脑缺血缺氧，加之外伤后氧自由基的产生，导致血小板聚集和血管收缩而形成血栓。颅脑损伤后血肿形成或广泛脑挫裂伤、脑组织移位、脑疝，使邻近脑血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞。手术后患者早期的治疗过程中控制液体量，降低颅内压，强力脱水剂应用，导致体内血液呈高黏滞状态，加之循环血量不足，导致微循环障碍和血流动力等血液动力学变化。颅脑损伤后颅内凝血块对血管壁机械性的压力，磷脂酶C可以激活，进而激活蛋白激酶，而PKC的异常激活可导致血管平滑肌的持续收缩，使得脑血管痉挛，发展为脑梗死。

颅内压急剧增高，刺激交感肾上腺髓质系统兴奋性增加，使血浆儿茶酚胺水平增高，开颅血肿清除减压术后，颅内压急剧下降，引起缺血后再灌注，进一步加重了脑组织损伤，血浆儿茶酚胺水平进一步升高，致全身（包括脑）血管收缩，发生脑梗死。开颅手术中过度牵拉、压迫，刺激脑血管及术后残余蛛网膜下腔出血均可引起脑血管痉挛或直接损伤血管，导致脑梗死。去骨瓣范围不够，减压不充分，或未将硬膜与颞肌减张缝合，脑组织膨出、嵌顿于骨窗缘，造成血管受压，亦导致脑组织缺血梗死。

术中充分纠正低血压及失血、失液，补充血容量［4］。手术视野清晰，显露术中轻柔操作，避免人为损伤，避免对脑组织、脑血管的牵拉和损伤。止血彻底，术野残血反复冲洗干净。对于蛛网膜下腔出血明显者，术中打开侧裂池，用生理盐水反复冲洗以减少血性脑脊液对脑血管刺激，减少术后脑血管痉挛的发生。一般行去骨瓣减压术，减压骨窗应足够大，以减轻术后骨窗缘嵌压脑皮层血管。将颞肌瓣与硬脑膜减张紧密缝合，既可充分减压，又可避免硬膜外渗血逆流进入蛛网膜下腔，亦可减少切口疝的发生。术中注意以温盐水冲洗，避免冷盐水冲洗，防止脑血管痉挛。

术后止血药物使用不超过3d，避免体内高凝状态，减少促成血栓形成的因素。对颅脑术后及危重患者要及时进行气管切开，防止低氧血症，保持呼吸道通畅，防止脑梗死发生。积极纠正低血压及休克，应用脱水剂的同时补足血容量，保持水、电解质平衡稳定。早期应用钙离子拮抗剂，如尼莫地平注射液防止脑血管痉挛，改善循环，改善缺血半暗带脑灌注，清除自由基。

如果术后梗死灶累及整个或多个脑叶，颅内压较高且合并颅内血肿患者，可能或已经出现脑疝者，应果断采用积极开颅手术治疗。手术原则上先简单后复杂，去大骨瓣减压，后行血肿清除，加颞肌附贴，采取减张缝合硬脑膜。

［1］刘东华，路宁，王学荣，等 .重型颅脑损伤术后迟发脑梗塞33例临床分析［J］.宁夏医学杂志，2009，31（12）：1 180－1 181.

［2］江基尧，朱诚，罗其中 .颅脑创伤救治指南（修订版）［M］.上海：第二军医大学出版社，2003：102－111.

［3］林宜生，李光昭，洪湖强，等 .创伤性大面积脑梗死的手术治疗效果分析［J］.中国危重病急救医学，2005，17（2）：124－125.

［4］李东波，宋锦宁，李小民 .急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：267.