内镜粘膜下剥离术治疗消化道病变29例分析

王海波，刘绪琼，庹必光，吴会超，龙晓英，方兴国

(遵义医学院附属医院消化内科，贵州 遵义 563099)

近年来，随着内镜设备及其相关附件的不断 改进和内镜医生微创治疗技术的提高，由内镜粘膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)演变出一种新技术，即内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。由于 ESD可以完整地切除较大的消化道病变，一次性地将整块病变组织送病理学检查，又可避免EMR在较大病变治疗上的局限性，即病变残留和再次复发，显示出明显的优势，而且同时具备微创治疗的优越性［1］。国外开展ESD治疗局部消化道病变已有10多年，尤其是较大平坦病变和局限于粘膜下层的早期消化道癌，取得了很好的疗效［2］，我国也于2006年相继开展起来，而我省有关ESD的治疗起步尚晚，笔者曾2010年于上海复旦大学附属中山医院内镜中心接受ESD正规培训6个月。现对我院内镜中心常规内镜检查发现的29例局部消化道病变，采取ESD新技术方法进行手术，取得了较好的临床效果，现将研究报告如下。

1 材料与方法

1．1研究对象 从2011年4月至2011年12月我院内镜中心经胃肠镜检查发现的29例消化道病变，并经超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)检查局部消化道病变的起源层次［3］，然后患者住院在全麻下行ESD治疗。其中男患12例，女患17例。年龄在11～80岁之间(平均年龄为51．1岁)。所有患者在术前均充分告知手术的必要性和风险性，患者及其家属签署知情同意书，并经血常规、小便常规、大便常规+隐血试验、凝血功能、肝肾功能、血糖、肝炎7项、心电图、胸片项目的检查，年龄较大者必要时还行肺功能检查。

1．2 研究器械 我院内镜科采用ERBE公司VIO－200D高频电切装置和APC300氩离子凝固器。Olympus公司GF Q260电子胃镜和CF Q260电子结肠镜;KD－620LR型HOOK刀和KD－611L型IT－2刀;NM－4L－1注射针，FD－410LR热活检钳，FG－8U－1异物钳，SD －230U，20圈套器，HX－610－135止血夹。

1．3 研究方法

1．3．1 ESD方法①观察病变:内镜头端附加透明帽后，先充分暴露局部的病变，根据病变利用不同染色法或窄带成像(narrow band imaging，NBI)确定病变的范围及边界;活检钳触动病变或观察抬举征以了解病变的性质及深度。②标记:应用氩离子凝固术(argon plasma coagulation，APC)于要切除的病变周围进行电凝标记。对于范围清晰的扁平病变和粘膜下肿瘤，可直接标记;对于范围欠清晰的病变，先染色，或(和)在NBI观察下确定病变的范围后，于病变外缘2～5 mm处标记，每个标记点间隔约2mm;对于复发或残留病变，标记范围可适当扩大，于病变外缘5～10 mm处标记。③黏膜下注射:使用0．0005%肾上腺素生理盐水，于病变周围电凝标记点处进行多点黏膜下注射，混合溶液中还可加入少量靛胭脂，以便于手术中分辩剥离范围。④预切开:根据病变性质和深度，沿电凝标记点或标记点外缘，应用HOOK刀部分或全部切开黏膜。⑤剥离:应用HOOK刀或(和)IT－2刀深入病变下方对黏膜下层进行剥离，随着时间的延长，粘膜下注射的液体会逐渐吸收，可反复进行黏膜下注射。粘膜下剥离的难易程度与病变的部位、大小、起源层次、是否合并溃疡、瘢痕形成有关，可按照病变具体情况选择合适的治疗内镜及附件。⑤创面处理:切除病变后，应用APC或热活检钳处理出血灶和创面中可见的小血管。必要时应用金属止血夹缝合创面，不仅减少术后出血的风险，而且可以大大缩短住院时间。对于直肠下段病变，术后还可采用复方角菜酸酯栓肛塞保护创面。

1．3．2 术后处理术后观察有无胸闷、气促、紫绀，有无腹痛、腹胀和腹膜炎体征，有无消化道出血表现;常规使用抗生素、止血药和补液，上消化道病变还要使用PPI抑酸。

术后立即将完整切除的病变以formalin液固定送病理学检查(对于粘膜病变，应用大头针平展并固定于平板上)，以确定病变的性质及是否完整。

术后常规禁食24h，24～48h后如无并发症，可流质饮食。术后第1周、第2～3个月分别复查内镜，观察局部愈合情况;第6、12个月分别复查内镜，了解病变有无残留或复发。

2 结果

29例病变中食管有4例、胃有13例、十二指肠有1例、结肠有5例、直肠有6例。剥离病变时证实来源于黏膜层6例、黏膜肌层2例、黏膜下层9例、固有肌浅层3例、固有肌深层9例(其中2例于浆膜层紧密相连，并部分突出胃腔)。所有术后病例除1例外(胃窦息肉恶变)均得到病理证实，术后病理诊断间质瘤6例、脂肪瘤6例、平滑肌瘤4例、异位胰腺2例、纤维瘤1例、类癌1例、神经鞘瘤1例、慢性萎缩性胃炎伴中度肠化，部分腺上皮中－重度不典型增生、腺瘤性息肉2例、绒毛状腺瘤1例伴中度不典型增生、管状腺瘤1例伴轻度不典型增生、绒毛状管状腺瘤2例伴中度不典型增生。

24例成功完成 ESD治疗，完整切除率达83%，切除病变最大直径 0．4 ～5．0 cm，平均 2．7 cm。病变部位标记至内镜下完整切除病变及处理创面时间15 ～145 min，平均75．5 min。

术中均有少量出血，均经APC或热活检钳成功止血，未接受输血治疗。术中出现消化道穿孔3例:1例为胃窦后壁巨大异位胰腺，剥离过程中发现病变部分深入固有肌层，与固有肌层层次不清，离断肌层时出现0．5 cm裂孔;1例为胃底间质瘤，剥离瘤体底部时发现与浆膜层粘连，密不可分，瘤体要成功挖除不得不导致穿孔;1例为十二指肠球降交界后壁脂肪瘤，剥离后发现0．3 cm裂孔，由于位置特殊，未能完全应用金属夹夹闭裂孔，均转外科行急诊开腹手术。术中发现1例病变部分突出胃腔外(胃底间质瘤)和1例病变已向深部浸润(胃窦息肉恶变)，内镜下无法成功切除，也转外科手术，但胃窦息肉恶变的患者转入外科后签字出院，未能得知其病理结果。

无1例出现术中内镜难以控制的大出血及术后迟发性消化道出血;无1例出现皮下气肿、消化道瘘和胸腔腹腔继发感染。ESD成功切除的患者术后第2天均予进食流质，住院4～7 d，平均5．1 d。所有ESD切除的病变完整，病理报告切缘和基底均为阴性。术后随访15例(其中术后2月随访4例、术后3月随访5例、术后6月随访6例)，粘膜切口均愈合良好，无1例病变残留和复发。

3 讨论

从20世纪80年代起，随着内镜技术的迅猛发展，尤其在消化道疾病方面，日本专家多田正弘首次发明了治疗早期胃癌的一项内镜技术即内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)，目前已被广泛应用于各种局部消化道病变的微创治疗中。在其适应症范围内，EMR能达到外科手术治愈的效果，而且操作时间短，创伤小，并发症少，住院时间短，医疗费用低［4］。但是在另一方面，很多医生感到使用传统的EMR方法很难整块切除≥20mm的病变，这些病变往往需要分2到3次，甚至更多次才能完整切除，甚至切除病变往往不彻底，有时病变有残留，病变局部容易复发。而多次切除的结果会由于边缘的灼伤和多块病变，很难对原病变范围进行确切的病理评估［5］。

为了能更有效的治疗早期消化道癌，1999年日本专家Gotoda等对2例＞2 cm的直肠平坦病变进行黏膜下剥离，1次性成功切除整块病变［6］。随着内镜器械及技术的不断进步，这一新技术不断的被完善，并获得了一个新的名词，即内镜黏膜下层剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)。临床实践应用中表明，ESD与EMR相比，前者能够一次性完整切除病变，不仅能提供完整的病理诊断资料，而且有利于明确病变的浸润深度、分化程度、血管和淋巴浸润情况，评估患者的预后，并决定是否需要追加外科手术，成功切除的病变局部的复发率也较低［7］。

本研究是在熟练掌握内镜操作及内镜常规治疗的基础上开展的，从临床实践分析，对于起源于不同层次的29例消化道病变，如平滑肌瘤、间质瘤、类癌、早癌、巨大平坦息肉等，不管病变的大小，只要病变没有粘连、浸润或突出消化道腔体外，ESD治疗基本能一次完整切除，而且并发症发生率低，取得了良好的治疗效果，充分显示了微创治疗的优越性［8］。

ESD治疗的主要并发症为穿孔和出血。

穿孔一般在术中都能及时发现，而且由于操作的刀头较为精细，穿孔的面积较小，及时合理的使用止血夹都能夹闭穿孔［9］。但对于来源于固有肌层深层的粘膜下肿瘤，一般不主张刚开展ESD治疗的内镜医生去勉强切除，更不主张没有经过正规ESD培训的内镜医生去尝试，最好由具有丰富内镜治疗经验的医生来操作，同时需具备完善的内镜治疗设备及附件。本研究中有1例来源于胃底固有肌层深层的间质瘤，由于与浆膜层紧密粘连，不得不挖除出现主动穿孔，但是由于止血夹运用经验不足，应用Olympus公司的止血夹未能夹闭穿孔面;而消化道异位胰腺局部固定，移动性差，另1例胃窦后壁粘膜下肿瘤，术前超声检查及临床判断为脂肪瘤，可是预切开剥离边缘时才发现是异位胰腺，之后的剥离中发现病变与固有肌层紧密粘连，剥离相当困难，剥离深至肌层时出现穿孔，以上2例均转外科急诊手术。随着治疗技术的提高和治疗经验的积累，笔者相信穿孔发生率会有所下降，而由穿孔转外科手术的发生率会大大降低。

出血是ESD治疗的另一个主要并发症，也是内镜诊疗最常见的并发症。术中一旦发生出血，必定影响内镜的操作视野，先应用8%去甲肾上腺素盐水(100 mL生理盐水中加去甲肾上腺素8mg)对出血部位反复冲洗，使其视野清晰，待明确出血部位后再选择适当的止血方法，切忌无序、盲目止血。出血量较大时，不但要耗费较长的时间来止血，而且止血一旦失败还可危及患者生命，因此ESD手术中预防出血的发生比止血更重要［10］。当病变完整切除后，针对创面可应用热活检钳或(和)APC电凝处理，必要时应用止血夹夹闭创面较大血管，以减少迟发性出血的可能［11，12］。本研究本着以上原则，无1例出现术中内镜难以控制的大出血及术后迟发性消化道出血。

总之，本研究结果显示，如果我们严格掌握适应症，注意各种并发症的防治，ESD治疗是安全的，同时大大减少了患者的痛苦及经济负担，近期内取得了较好的疗效。但由于ESD的开展时间较短，病例数较少，随访期相对较短，ESD治疗各种局部消化道病变的远期疗效有待进一步观察。

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