感染性心内膜炎61例临床分析

牟 英 杜 蓉 罗彩东 赵 亮

1.四川省绵阳市中心医院心内科，四川绵阳 621000；2.四川省绵阳市中心医院呼吸科，四川绵阳 621000

感染心性内膜炎（infective endocarditis，IE）是心内科常见的一种严重感染性疾病，由细菌等微生物感染心内膜所致，其特征性病损为有病变心瓣膜形成赘生物。随着人口老龄化，老年性心瓣膜病增多，介入手术的发展，有心脏基础疾病的患者生存期的延长，感染性心内膜炎日益增多，但由于临床表现多以发热为首发症状，初诊多收入感染科、血液科和风湿免疫科等，对其重视不够，容易造成误诊。笔者回顾了所在医院2006年1月～2011年12月收治的61例感染性心内膜炎患者的临床资料，旨在分析其临床特征，以期提高临床重视，减少误诊，提高治愈率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2006年1月～2011年12月共收治感染性心内膜炎患者61例，均符合2009年欧洲心脏协会IE诊断标准：具有发热、白细胞或中性粒细胞增多、贫血、皮肤出血点、心功能不全等临床表现伴下列1项者：（1）血培养阳性；（2）超声心动图发现瓣膜病变或瓣膜赘生物；（3）手术发现赘生物。其中男36例（60.5%），女25例（39.5%），年龄7～81岁，平均（42.0±9.2）岁。病程最长10年，首次误诊10例，误诊时间最长1年。4例以发热、头晕、贫血为主要表现以血液系统疾病收住血液科；3例以发热、贫血、白细胞增多为主要表现以成年STILL病收住风湿免疫科；2例因发热、咳嗽、咯脓痰，以肺炎收住呼吸科；1例以血糖升高、发热收住内分泌科。

1.2 基础疾病

61例中仅有45例（73.77%）既往有心脏基础疾病史，其中13例（28.89%）有风湿性心瓣膜病，单纯二尖瓣狭窄4例，二尖瓣狭窄伴关闭不全3例，二尖瓣、三尖瓣双病变3例，人工机械瓣膜2例，另1例为单纯三尖瓣狭窄；先天性心脏病12例（占26.68%），室间隔缺损3例，房间隔缺损3例，主动脉瓣二叶式畸形2例，法洛四联症1例，动脉导管未闭1例，先天性主动脉瓣狭窄1例，右室双腔心并残存左上腔静脉1例；老年性心脏瓣膜病9例（20.00%），单纯主动脉瓣关闭不全3例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全2例，二尖瓣关闭不全2例，二尖瓣脱垂2例，三尖瓣关闭不全1例，三尖瓣关闭不全伴狭窄1例；冠状动脉粥样硬化性心脏病8例（17.77%），全部有不同程度心脏增大，二尖瓣关闭不全3例，三尖瓣关闭不全2例；扩张性心肌病2例；起搏器安置1例。既往没有心脏基础疾病史的16例患者中，后经心脏彩超证实存在心脏或瓣膜病变，其中先天性心脏病6例，冠状动脉粥样硬化性心脏病5例，老年性心脏瓣膜病3例，静脉药瘾者2例；有11例为老年患者，8例合并高血压，6例合并糖尿病；这16例患者包括初次误诊的10例患者，其中先天性心脏病3例，冠状动脉粥样硬化性心脏病2例，老年性心脏瓣膜病2例，静脉药瘾者1例。

在61例患者中，有心脏手术史者13例，其中二尖瓣置换术4例，室间隔缺损修补术3例，房间隔缺损伞堵术2例，二尖瓣置换伴球囊扩张术2例，主动脉瓣置换术1例，起搏器植入术1例。人工瓣膜心内膜炎10例，其中3例发生在术后3～6个月内，7例发生在术后6个月后。

1.3 临床表现

61例患者中，59例首次就诊时均有发热，体温37.4～38.0℃者10例，38～39℃者31例，＞39℃者18例，最高达41℃；热型有不规则热、弛张热、稽留热等；平均热程（3.0±0.5）个月；2例无明显发热，以心功能不全为主要表现。患者均有不同程度白细胞总数或中性粒细胞比例升高，白细胞（9.1～32.5）×109/L，其中≤ 10.0×109/L者2例，（10.1～20.0）×109/L者 37例，（20.1～30.0）×109/L者21例，≥30.1×109/L者1例；中性粒细胞比例57.3%～98.2%，其中≤70%者3例，71%～80%者23例，81%～90%者30例，≥91%者5例。贫血53例，血红蛋白为47～113 g/L，其中，轻度贫血者21例，中度者29例，重度者3例。28例有皮肤出血点，另有11例发生脏器血管栓塞，其中脑部血管4例，表现为偏瘫，2例出现急性脑膜炎表现；肾脏血管3例，表现为腰痛、血尿；发生在脾脏、肠系膜上动脉、下肢动脉和上肢动脉者各1例，均有相应表现。心功能不全者47例，按NYHA分级标准，Ⅱ级以下7例，Ⅱ～Ⅲ级者27例，Ⅲ～Ⅳ级者13例。

1.4 瓣膜病变及瓣膜赘生物情况

全部患者均经超声心动图证实有瓣膜病变或瓣膜赘生物，51例瓣膜病变中，二尖瓣狭窄17例，二尖瓣脱垂15例，二尖瓣关闭不全7例，三尖瓣狭窄6例，三尖瓣关闭不全3例，主动脉瓣二叶畸形9例，主动脉瓣关闭不全4例，主动脉瓣狭窄2例，主动脉瓣脱垂2例，肺动脉瓣关闭不全5例，肺动脉瓣狭窄3例。39例发现瓣膜赘生物，其中，单纯累及二尖瓣14例，占35.89%；累计主动脉瓣13例，占33.33%；累及三尖瓣5例，占12.82%；另有6例为多瓣膜同时受累，占15.39%，以主动脉和二尖瓣同时受累最多见，有3例，同时累及主动脉左右冠状动脉瓣1例，为二尖瓣和主动脉瓣双病变患者；同时累及肺动脉主干、右肺动脉及主动脉左冠状动脉瓣1例，为先天性心脏病-法诺氏四联症患者；同时累及主动脉根部和无冠瓣1例，为主动脉瓣置换术后患者。

2 结果

2.1 病原菌培养结果

全部患者均行血培养，阳性24例，其中牛链球菌5例（20.83%），草绿色链球菌4例（16.67%），金黄色葡萄球菌2例（8.33%），无乳链球菌、星座链球菌、咽峡炎链球菌、表皮葡萄球菌、耳葡萄球菌、模仿葡萄球菌、屎肠球菌、粪肠球菌、猪红斑丹毒丝菌、碳酸酐不动杆菌、臭鼻克雷伯菌、猪霍乱沙门菌、白色念珠菌各1例。其中革兰阳性细菌20例，占83.33%，革兰阴性细菌3例，占12.5%，真菌1例。

2.2 抗生素使用情况及转归

61例患者全部使用抗生素治疗，在考虑心内膜炎而血培养结果暂未明确及培养阴性的经验性抗菌治疗阶段中，单纯使用抗革兰阳性菌为主14例（22.95%），单纯使用抗革兰阴性菌者40例（65.57%），联合抗革兰阳性菌和阴性菌7例（11.48%）；在血培养阳性结果明确的针对性抗菌治疗中，存在培养为革兰阳性菌而仍然坚持使用广谱青霉素加酶抑制剂、三代头孢加酶抑制剂情况，或使用主要针对革兰阳性菌的抑菌剂，如林可酰胺类或大环内酯类抗生素。全部患者中，死亡9例，病死率为14.75%，无效自动出院13例，治愈好转39例。死于心功能不全4例，严重感染2例，肺栓塞、猝死、脑出血各1例。

3 讨论

感染性心内膜炎是指病原菌（细菌最多见）引起的心瓣膜或心壁心内膜的感染，多发生在原有心脏疾病患者。其临床表现多样，大多无特异性，而变化的心脏杂音和皮肤栓塞等较特异的体征不易发现，所以临床很容易误诊，尤其对既往心脏病史不明确的患者。其基础疾病在20世纪70～80年代以风湿性心瓣膜病为主[1]，但近年来，先天性心脏病、老年性心脏瓣膜病和冠状动脉粥样硬化性心脏病等逐年增多[2]。本组资料首次误诊的10例患者，除1例静脉药瘾者无明确瓣膜基础病变而依据三尖瓣赘生物诊断外，其余9例患者后经心脏彩超证实全部有心脏基础疾病，误诊的原因，一部分由于临床重视不够，仅考虑败血症安排了血培养未考虑心内膜炎可能而及时做心脏彩超；另一部分瓣膜病变不典型，普通的经胸壁心脏彩超阴性就轻易否定诊断，未考虑有高血压、糖尿病的患者冠心病或老年心脏瓣膜病的发病率增加，而进一步做经食道心脏彩超。所以，随着介入手术的推广，老年患者增多，对既往无心脏基础疾病的患者出现类似败血症而无心力衰竭等表现时要警惕心脏病变所致心内膜炎可能。从本研究的心脏彩超结果来看，由于基础疾病多样化，心脏瓣膜受累较多，且赘生物分布较广泛，提示临床遇怀疑感染性心内膜炎患者一定要及时做心脏彩超甚至加做经食道途径，以提高检出率。

在感染性心内膜炎常见病原菌中，革兰阳性细菌仍占绝对优势[3-4]，在本研究资料中，20例血培养为革兰阳性细菌，占83.33%，链球菌仍为主要致病菌，依次为牛链球菌、草绿色链球菌，值得重视的是葡萄球菌和肠球菌有增多趋势。另外3例革兰阴性细菌感染者，1例有主动脉瓣置换手术史，1例合并有肾炎和肺部感染，1例合并有脑膜炎，这3例临床表现和瓣膜赘生物特点并无特异性。抗感染治疗中值得特别重视的是，由于对感染性心内膜炎的常见病原菌掌握不够、抗生素知识欠缺，存在初始选择抗阳性菌不足，甚至有使用抑菌剂情况；在病原菌明确为阳性菌后仍有继续使用主要针对革兰阴性菌的含酶抑制剂抗生素。值得提出的是猪红斑丹毒丝菌属于革兰阳性杆菌，致病力强，急性者可引起败血症，慢性者可引起变态反应性关节炎及心内膜炎，可导致死亡[5]。本研究资料中1例血培养为猪红斑丹毒丝菌患者，基础疾病为风湿性心瓣膜病，合并心内膜炎、颅内感染，使用头孢西丁治疗，住院治疗7 d死亡。

感染性心内膜炎的治疗，除了选用针对性很强的杀菌剂抗感染治疗外，必要时直接选用糖肽类抗生素，如万古霉素、替考拉宁、力萘唑胺等，同时及时、适当的手术治疗亦非常关键[6]。

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