B超引导下中心静脉导管留置引流心包积液的临床探讨

张 林，熊 明，张 智，刘 晓

心包穿刺技术作为获取标本明确心包积液病因，也是缓解心包填塞症状的最有效措施。但常规心包穿刺术风险性大，容易出现严重并发症，尤其反复实施心包穿刺术，更增加了穿刺并发症和感染的风险。本院近年来在超声引导下进行中心静脉导管留置引流心包积液，较好地解决了上述问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2008年1月—2010年12月经B超明确为心包积液住院病人128例，其中男76例，女52例；年龄23岁～82岁（53岁±10岁）；无症状78例，占60.9%，伴劳力性气促、心前区压迫感和颈静脉怒张等临床表现50例，占39%；病因分类：肿瘤52例，结核37例，甲状腺功能异常15例，风湿3例，其他21例；B超定量：大量32例，中等量81例，小量15例。

1.2 材料 操作使用美国Arrow公司生产的（14～16）ga／16 cm单腔中心静脉导管套件，18G带侧孔薄壁穿刺针，0.32英寸

J型软型导引钢丝，16cm单腔中心静脉导管。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 常规检查凝血功能，血常规，血气分析。心电监护，保留静脉通道，准备急救药品。紧张者可术前30min给予地西泮镇静。中心静脉穿刺包；抢救车，标本采集物品等。

1.3.2 操作方法 穿刺点定位：取坐位或半卧位，床旁B超确定穿刺部位及进针方向和进针最大深度。常规选择两个穿刺点即胸骨左缘第5肋间心浊音界内1.0cm～2.0cm处和剑突下为穿刺点。限定最长进针长度：根据超声检查图像测量皮肤与舒张期心肌外膜的距离，并将此距离减0.5cm以上，以免抽液时由于液体的减少伤及血管和心肌。

常规消毒铺巾后，用普通7号针抽取2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺包，采用Seldinger法穿刺，从定位处带负压进针，一旦刺入心包腔即可有积液涌入针筒，即停止穿刺。针筒后端或穿刺针侧管置入J型导引钢丝入心包腔，约15cm，退出穿刺针，用扩张管扩张穿刺部位的皮肤及皮下组织，沿导丝置入中心静脉导管入心包腔，并调节好置管的深度，10cm～15 cm，退出导丝，抽吸积液顺畅后缝扎固定，无菌纱布敷贴，导管另一端连接标本瓶，收集心包积液送检，之后接入引流袋。首次引流量100mL～300mL，以后每3h～4h引流1次，每次引流300mL～500mL。引流袋保持无菌，并每天更换1次。每次引流后，中心静脉导管内注入1∶5 000肝素液0.5mL封管，以防导管阻塞。如果每日引流量＜50mL或超声检查显示局部积液深度≤3.0mm时可以考虑拔管。

2 结 果

2.1 置管引流情况 118例病人一次穿刺置管成功，8例心包积液引流不通畅行第二次置管，其原因血凝阻塞导管；2例导管脱落。置管引流1h～2h后症状明显缓解，留置导管（2～23）d，平均（10.5±4.5）d。直到每日引流量＜50mL，经B超检查，心尖部积液量＜30mL可拔管。

2.2 疗效评定 所有病人经置管引流后，劳力性气促、心前区压迫感和颈静脉怒张等临床表现症状减轻，疗效满意。

2.3 并发症 本组病人均未出现严重并发症。5例在穿刺中出现出汗、心率减慢、面色苍白，静脉推注阿托品后症状很快消失；5例因留置时间较长，局部皮肤出现红肿，经局部处理后好转；2例病人出现胸痛，减少留置导管深度及变动留置导管位置后胸痛缓解。

3 讨 论

心包积液是心内科的危急重症之一，如果因各种病因导致病人心包腔内有中、大量心包积液，一旦发生心包填塞，可危及病人生命，唯一有效的方法是及时进行心包穿刺引流。常规心包穿刺方法属于盲穿或在X线透视下穿刺，其过程繁琐、效率低下、隐患多、风险大、成功率低、并发症多，其致命性并发症可高达11%～20%［1］。应用便携式B型超声诊断仪在病床旁行超声引导下心包穿刺置管引流，定位准确，操作手法简单易行，减少反复穿刺操作机会，便于留取标本，提高检查的阳性率，解决了减压、定性、冲洗、注药等诊断和治疗上的问题。特别是在心包积液量大、产生较快或临床产生心包填塞急救时，既往进行多次穿刺抽液，不但增加病人的痛苦，同时穿刺风险成倍增加。心包腔置管可避免多次穿刺，减少了以往反复穿刺的风险及病人的痛苦，避免损伤冠状动脉及心肌，明显减少严重心律失常、胸闷、腹部器官损伤及死亡等［2］。同时更快地缓解心包填塞症状和挽救生命。此外，心包腔置管对于部分病人可进行必要的药物治疗，开辟了又一治疗途径［3］。

近几年来，国内外一些学者将用于心导管术的Seldinger穿刺法用于心包积液引流中，并证明在超声心动图引导下，以心尖部为最佳穿刺引流点的心包腔穿刺法极少有并发症出现。Seldinger技术穿刺，穿刺针进入心包腔很浅，并且停留时间短，针尖不易伤及心肌和冠脉。右室前壁液性暗区厚度＞5mm～6 mm即可采用Seldinger技术穿刺［4］。另外，“J”形头的导丝和具有良好柔韧性的导管也不易刺激、损伤心肌。在术前采用超声对胸骨左缘第5肋间心浊音界内1.0cm～2.0cm处和剑突下为穿刺点定位，术中不用超声指引。置管成功后，可通过导管控制夹调节引流速度，防止引流太快，减少对心肺功能的影响。

在临床工作中，使用中心静脉导管心包腔留置引流术有如下体会：中心静脉导管心包腔留置引流术具有操作简单和创伤小，安全可靠，并发症少，减少了病人的医疗费用；病人接受一次心包穿刺，即可完成引流和病理标本的收集，并急救、诊断、病因治疗为一体；易控制引流速度，可引流彻底，并连续抽液和心包腔内给药，导管可长期保留。但是，中心静脉导管过长（20cm），积液过少时全部置入对引流有一定影响，导管内径较细，当积液为渗出液时，易引起导管堵塞。导管质地偏软，长时间引流时，容易受到外界的影响变形，导致引流不畅。这些有待生产厂家进一步完善产品质量与工艺。

［1］ 王建华，赵继昆，孙淑梅.超声定位下应用中心静脉导管引流治疗心包积液［J］.中国现代医生，2008，46（13）：57-59.

［2］ 张蓉，刘倚河，刘舜辉，等.心包穿刺置管引流术治疗心包积液40例［J］.东南国防医药，2010，12（2）：153-154.

［3］ 王树松，王强，楚昭莹.超声引导穿刺置入微导管法治疗恶性心包积液评价［J］.中国微创外科杂志，2005，5（12）：991.

［4］ Ziskind AA，Pearce AC.Percutaneous balloon pericardiotomy for the treatment of cardiac tamponade and large pericardial effusions：Description of technique and report of the first 50cases［J］.Am Coll Cardiol，1993，21（1）：1-5.