组织多普勒成像评价急性肺栓塞病人右室功能的临床价值

李奕莹，陈 武

急性肺栓塞（APTE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞病人心血管系统的重要生理改变是肺动脉高压，右室后负荷增大，右室心肌收缩能力减低，严重者右心衰竭导致死亡。因此，评价肺栓塞病人右室功能有重要临床意义。右室几何形态复杂，解剖结构不规则，仍无理想方法准确定量评价其功能。组织多普勒成像可实时量化室壁运动的速度和时间，能准确估测右室功能［1］。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年10月—2011年7月在山西医科大学第一医院收集的APTE病人34例作为APTE-1组。所有病人均经CT肺动脉造影（CTPA）、核素确诊为APTE，其中男14例，女20例，年龄22岁～80岁（56.74岁±15.96岁）。其中25例病人于首次超声检查后（17.64±7.93）d再次经超声检查作为APTE-2组，在此期间病人进行规范化临床治疗，包括抗凝和溶栓治疗。其中男10例，女15例，年龄22岁～77岁（58.92岁±14.50岁）。同期选取30名年龄、性别匹配的健康人作为对照组，其中男10名，女20名，年龄27岁～72岁（53.37岁±12.14岁），经体检、心电图、胸片及超声心动图检查证实无心肺疾患。所有研究对象均为窦性心律。

1.2 仪器与方法 采用百胜My Lab90彩色多普勒超声诊断仪，PA230探头，频率2MHz～4MHz。嘱受检者左侧卧位，平静呼吸，同步连接心电图。测量右室舒张末期横径（RVED）、三尖瓣返流峰值速度（TR）及压差。采用Simpsons法测得右室射血分数（RVEF）。

PASP在没有右室流出道梗阻的情况下由以下公式估测：PASP=三尖瓣返流压差+右房压。三尖瓣反流压差由三尖瓣反流峰速根据简化Bernoulli公式计算得出，右房压估测是以右心房内径（正常、轻度增大、明显增大）为判断依据，分为5mmHg、10mmHg、15mmHg。

TDI-Tei的测量：在心尖四腔切面启动TDI模式，将取样容积置于三尖瓣环右室游离壁，调整角度使取样线与右室长轴运动尽量一致（夹角＜20°），获取三尖瓣环的运动频谱，记录速度为100mm／s。测量等容收缩时间（ICT）、等容舒张时间（IRT）、射血时间（ET）、收缩期S波的峰速度（Sm）、舒张早期负向E波的峰速度（Em）、舒张晚期负向A波的峰速度（Am）。右室Tei指数=（ICT+IRT）／ET。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各参数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法。相关性采用Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 各组临床资料及常规超声测值比较 3组间年龄、性别差异无统计意义（P＞0.05）。APTE病人治疗前心率高于对照组和治疗后（P＜0.05）；APTE治疗前后RVED、PASP均高于对照组，治疗后低于治疗前，差异有统计意义（P＜0.05）。RVEF治疗前低于对照组和治疗后，治疗后与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 各组临床资料及常规超声测值比较（x±s）

2.2 右室组织多普勒参数比较 APTE治疗前后，与对照组比较IRT延长，ET缩短，Tei值增大。APTE治疗后，与治疗前比较IRT缩短，ET延长，Tei值明显减小，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 各组组织多普勒参数比较（x±s）

2.3 肺动脉收缩压与组织多普勒参数相关性分析 右室游离壁三尖瓣环ICT、ET与PASP无明显相关性。IRT、Tei指数与PASP呈正相关（r分别为0．263、0．30，P＜0.05）。

3 讨 论

右心室是不规则的几何形体，它的解剖决定了其生理特点阻力低、容量大，易受后负荷影响。APTE病人右室后负荷急剧升高，右室形态改变明显，心肌功能受到损害，其主要死亡原因为右心衰竭，因此评价肺栓塞病人右室收缩功能有重要意义，可为临床早期诊断、评价疗效及预后提供依据。Tei等［2-4］提出了综合评价心脏做功的新指标Tei指数，它不依赖于心脏的几何形态和瓣膜返流，能准确评价右室功能。

APTE病人当栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度后，由于机械阻塞作用，加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩，肺动脉收缩压增高，右心室后负荷增高，从而引起右室扩大，右室射血分数减低。

APTE病人右室后负荷明显增高，右心室舒张受限，舒张早期右室压升高，致三尖瓣开放延迟，IRT延长；由于右室心肌收缩力减低，且PASP增高，致收缩期右室压上升缓慢，肺动脉瓣延迟开放、提前关闭，ICT延长，ET缩短，Tei指数增高［5］。本研究表明，APTE病人治疗前IRT延长，ET缩短，Tei指数增高与理论相符，且与文献报道一致［6］。本研究APTE病人治疗后右室射血分数恢复正常，但右室内径、PASP较治疗前减低，但仍高于对照组；IRT、ET、Tei指数较治疗前有所恢复，但仍高于对照组，这说明APTE病人治疗后右室心肌仍有损害，不能完全恢复，与文献报道一致［7，8］。Kerbaul等［9］用狗进行实验，表明短暂的肺动脉高压会持续使RV功能恶化，大面积APTE恢复后，RV收缩功能仍不能完全恢复。

本研究分析了肺动脉收缩压与组织多普勒各参数的相关性，结果表明IRT、Tei指数与PASP呈正相关，这与国外学者研究结果一致［10］，且符合上述理论，但ET、ICT与PASP没有相关性，可能由于病例数少引起的。

综上所述，组织多普勒可准确、敏感地评价APTE病人右室功能的变化和溶栓的疗效，它克服了传统超声的局限性，且不受心率、几何形态及三尖瓣返流的影响，是评价右室功能的较好指标。

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