为何心肌梗死需重新定义?

由于高敏心肌肌钙蛋白(cTn)测定方法的出现，欧洲心脏病学学会、美国心脏病学学会、美国心脏协会、欧洲高血压协会和世界心脏联盟组成联合工作组，于2012年推出了对心肌梗死的新定义——“第三次心肌梗死全球统一定义”。工作组认为，由于这项高度敏感的测定方法不仅在心肌梗死时能测到cTn，在肺栓塞、心肌病、左束支传导阻滞患者中也能测到cTn，所以会有假阳性结果。工作组专家们对存在争议的两个领域，即经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后和冠状动脉旁路移植(CABG)后诊断心肌梗死的cTn水平进行了探讨。圣地亚哥加利福尼亚大学医学教授兼美国心脏病学会杂志(JACC)主编DeMaria说，“这是心肌梗死定义中存在争议最大的领域”，“在出现急性心肌梗死后，很多患者都接受了PCI治疗，所以很难知道随后的肌钙蛋白升高是与心肌梗死相关还是与PCI本身相关。”

“第三次心肌梗死全球统一定义”的共识认为以下两种情况是PCI相关的心肌梗死:基线肌钙蛋白正常者在PCI术后肌钙蛋白水平升高超过正常值上限99%的5倍;基线肌钙蛋白水平升高的患者在PCI术后肌钙蛋白水平升高超过基础值的20%。

有些人认为对PCI患者，肌钙蛋白可能太敏感，DeMaria认为“最需要明确的是在PCI操作后出现的某种程度的肌钙蛋白升高是否会改变患者的自然病程，换言之，在PCI操作后出现某种程度的肌钙蛋白升高是否会增加以后发生死亡等事件的概率”。

工作组认为，基础肌钙蛋白水平正常的患者在CABG术后48 h内肌钙蛋白水平超过正常上限99%的10倍才能诊断为心肌梗死。DeMaria表示，“目前有几项研究正在对cTn的升高与随后事件的关系进行探讨，因为这是自2000年以来对心肌梗死的第三次定义，所以当有新数据出现时将会对定义有更多的修正”。

工作组在修订心肌梗死的定义时与FDA一直保持联系，这也就意味着这项定义可以作为制定符合FDA规范的临床试验方案的基础。工作组认为:“心肌梗死全球统一定义对临床研究意义重大，因为它为不同研究间的解释和比较设定了一个标准，如果不同研究使用的定义不同，那么不同研究间的比较和归纳便会受到阻碍。”

心肌梗死新定义的另一项意义是将影像学作为识别和诊断心肌梗死的方法，并且特别强调了心脏超声、核素显像、MRI和CT的作用。DeMaria说:“影像学检查的作用越来越重要，在患者症状不典型或没有一份具有诊断意义的心电图时，我们就要想到辅助检查尤其是影像学检查在心肌梗死诊断中的重要性。”