肠道病毒71型儿童手足口病并发中枢神经系统感染155例临床分析

孙頔， 刘艳， 景淑军， 牛峥彬

肠道病毒71型儿童手足口病并发中枢神经系统感染155例临床分析

孙頔， 刘艳， 景淑军， 牛峥彬

目的 总结肠道病毒71型（EV71）所致儿童手足口病（HFMD）并发中枢神经系统（CNS）感染的临床特点、治疗及预后。方法 收集并分析大连市儿童医院内六病房2010－01／12收治的EV71感染所致HFMD并发CNS感染155例患儿的临床资料。结果 132例发生于6～9月份。138例（89%）患儿在病程3d内发生中枢神经系统损害，死亡3例（均死于神经源性肺水肿），2例遗留神经系统损伤后遗症，其余痊愈出院。结论 EV71所致HFMD并发CNS感染主要发生于6～9月份，以3岁以下幼儿多发；主要损害部位为脑干；早期发现、治疗大多预后较好；出现神经源性肺水肿和（或）肺出血的病情危重，可导致死亡或留有后遗症。

肠道病毒感染； 手足口病／并发症； 中枢神经系统感染／并发症； 儿童

肠道病毒71型（EV71）是一种具有较强致病性的肠道病毒，主要引起儿童手足口病（hand foot and mouth disease，HFMD），已在世界多个地区暴发和流行。近年来中国很多省份陆续出现由EV71引起HFMD的季节性大范围流行，感染后患儿可并发中枢神经系统（central nervous system，CNS）感染，出现神经系统相关的并发症；少数患儿病情进展快，发生死亡。2010－01／12大连市儿童医院内六病房收治HFMD并发CNS患儿271例，经大连市疾病预防控制中心粪便和（或）咽拭子核酸检测，155例EV71呈阳性，现将病例情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010－01／12大连市儿童医院内六病房收治HFMD并发CNS感染患儿271例，由大连市疾病预防控制中心采用上海普洛麦格生物产品有限公司生产的肠道病毒71型RNA检测试剂盒（荧光PCR法）对标本（粪便或咽拭子）进行检测，155例EV71呈阳性。132例发生于6～9月份（其中6月份30例，7月份51例，8月份35例，9月份16例）；其中男99例，女56例，男女比例为1.8∶1；平均年龄3.4岁（5个月至13岁），3岁以下93例；入院时病程1～7d，平均3.2d；入院时已出现神经系统症状127例，于病程第2h至4d出现，平均1.2d。

1.2 诊断标准 依据卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2010版）》［1］中 HFMD合并CNS感染的诊断标准。

1.3 纳入标准 均符合HFMD并发CNS感染的临床诊断，且粪便和（或）咽拭子EV71核酸检测呈阳性。

1.4 排除标准 丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等其他儿童发疹性疾病。

1.5 治疗方法 依据卫生部颁布的《手足口病诊疗指南（2010版）》［1］，给予甲基强的松龙抗炎、降颅压、丙种球蛋白、抗感染，营养脑细胞及脑神经等综合治疗。

1.6 观察指标 密切观测患儿的精神状态、肢体抖动、易惊、皮肤温度及生命体征、神经系统阳性体征等，相关理化检查及治疗。

2 结果

2.1 临床表现 155例均有发热，皮疹，以发热为首发症状的125例（80.6%），体温最低38.2℃，最高40.7℃；39℃以上138例（89.0%），于发病2h至4d出现中枢神经系统症状，136例（87.7%）有肢体抖动或震颤、易惊、惊恐样表情和（或）走路不稳，嗜睡86例（55.5%），呕吐68例（43.9%），头痛 47例（30.3%），27例（17.4%）出现抽搐，谵妄4例（2.58%），18例（1.2%）出现病理反射，15例（1.0%）出现脑膜刺激征，10例（0.7%）出现球结膜水肿，4例（2.6%）出现肢体弛缓性瘫痪（上肢1例，下肢3例）。

2.2 理化检查 白细胞升高病例占61.3%（95／155），C反应蛋白升高病例占16.8%（26／155），血糖升高病例占63.4%（26／141），最高11.1mmol／L；血清肌酸磷酸激酶升高病例占3.9%（6／153）；脑脊液有核细胞数＞10×106／L病例占80.9%（110／136），最高达870×106／L，主要以单个核细胞为主，占58.1%（54／93）；脑脊液蛋白质升高病例占17.6%（24／136），最高达1 200mg／L。全部患儿均行胸部X线检查，支气管炎改变7例，肺炎改变9例；脑电图异常11例，主要表现为慢波增多。心电图检查异常2例，主要表现为频发室性早搏1例，房室传导阻滞1例。

2.3 转归 大部分患儿预后良好，无后遗症；但35例患儿住院3d内病情进行性进展转ICU治疗，其中5例出现肺水肿和（或）肺出血，3例患儿死亡（均死于神经源性肺水肿）；2例一侧下肢受累者在住院期间恢复，另2例出院时肢体肌力改善，经出院后随访均在1个月内恢复正常。总疗程8～32d，平均8～10d。3 讨论

1974年，美国Schmidt等［2］首先报道EV71，之后多个国家陆续出现该病毒所致疾病的报道。1987年，中国湖北省HFMD流行期间首次发现EV71感染，其后武汉［3］、深圳［4］先后从 HFMD 患者中分离出EV71。近20年来，中国各地区先后出现该病的大流行，均有较多重症病例及死亡病例。2008年中国报告HFMD死亡病例126例，之后2年死亡病例连续增多，2009年报告353例，2010－01／11报告890例［5］，大部分省份均有死亡病例报告，死亡病例以EV71为主。本组病例中132例HFMD集中发生于6～9月份，与北京地区［6］大致相同，而西安报道［7］4～6月份，10～12月份该病高发，考虑与南北地域、气候等差异有关。本研究资料显示，3岁以下发病93例，与日本监测［8］的发病年龄一致。且发病男女比例为1.8∶1，与西安报道亦相吻，提示3岁以下为好发年龄，且男童多发［9］。

2010年大连地区EV71感染比例较大，占重症病例的57.2%（155／271）。EV71感染后发热是最主要的症状，本组155例均有发热，以发热为首发症状的125例，体温波动于38.2～40.7℃，其中39℃以上达138例，说明重症患儿的高热症状更明显，如患儿存在持续高热，需高度警惕合并CNS感染可能，动态严密监测病情变化。神经系统受累多出现于皮疹后2～4d，以3岁以下多见。多数报道将其表现归为：无菌性脑膜炎、脑炎、脑干脑炎、脊髓炎和急性弛缓性瘫痪（包括脊髓灰质炎样麻痹和格林－巴利综合征等），其CNS感染表现因受累部位不同而各具特点。本组患儿中136例有肢体抖动或震颤、易惊、惊恐样表情和（或）走路不稳，嗜睡86例，提示早期最重要表现为肌阵挛和睡眠障碍；且EV71多累及脑干，进展迅速的3例死于神经源性肺水肿。该组病例中有28例于入院后才出现CNS受累表现，一经诊断立即给予治疗，仅2例转PICU治疗，无一例发展为危重症，故提示早期诊断必要且重要。

脑脊液检查阳性率较高，主要表现为有核细胞数增高，蛋白轻度增高，部分患儿临床上出现明显的CNS受累表现，而脑脊液检验阴性；而脑脊液异常患儿临床表现的严重程度亦与脑脊液异常不平行，提示脑脊液特点不能作为判定病情轻重的依据。

治疗EV71感染的重点在于早期识别，对于合并CNS损害的病例，早期诊断及治疗可延缓病情进展，大多预后较好，主要方法为激素、甘露醇、丙种球蛋白等对症支持治疗，并同时密切监测生命体征变化，给予生命支持。

［1］ 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010版）［J］.柳州医学，2012，25（2）：140－143.

［2］ Schmidt NJ，Lennette EH，Ho HH.An apparently new enterovirus isolated from patients with disease of the central nervous system［J］.J Infect Dis，1974，129（3）：304－309.

［3］ Tu PV，Thao NT，Perera D，et al.Epidemiologic and virologic investigation of hand，foot，and mouth disease，southern Vietnam，2005［J］.Emerg Infect Dis，2007，13（11）：1733－1741.

［4］ 何雅青，杨帆，李良成，等.我国深圳地区手足口病患者肠道病毒71型的分离与鉴定［J］.中华实验和临床病毒学杂志，1999，13（1）：83－84.

［5］ 中国疾病预防控制中心公共卫生监测和信息服务中心.2010年11月中国甲乙丙类传染病疫情动态简介［J］.疾病监测，2010，25（12）：931.

［6］ 赵惠欣，张艳玲，张奕，等.2007年北京儿童中流行的手足口病病原学及临床特点［J］.临床儿科杂志，2008，26（6）：467－469.

［7］ 王小燕，邓慧玲，符佳.手足口病2103例临床表现及流行病学分析［J］.陕西医学杂志，2010，39（1）：56－58.

［8］ Hand，foot and mouth disease，2000－2003，Japan［J］.IASR，2004，25：224－225.

［9］ 聂晓晶，张国成，李思袖，等.西安地区EV71感染手足口病的临床特征［J］.临床儿科杂志，2010，28（6）：546－548.

116012辽宁 大连，大连市儿童医院内六病房

孙頔（1978－），女，主治医师。研究方向：小儿呼吸、风湿免疫疾病的诊断与治疗，E－mail：sundidiyumen＠163.com。

10.3969／j.issn.1674－3865.2012.06.030

R512.5

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1674－3865（2012）06－0544－02

2012－09－20）

黄伟）

临床研究