神经梅毒合并HIV阳性1例报告

王志成， 夏天亮， 杜 娟， 陈 丽， 吕晓红

神经梅毒是指梅毒螺旋体(treponema pallidum，TP)侵犯中枢神经系统引起的慢性感染性疾病。人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)既可以直接感染中枢神经系统，也可以通过免疫抑制后造成机会感染或者肿瘤来影响中枢神经系统。神经梅毒合并HIV感染，使患者的临床特点更为复杂，给临床医生对其准确的诊断及治疗带来了困难，现将我院诊治1例神经梅毒合并HIV感染的病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，19岁，汉族，内蒙古人，学生，因发热、头痛12d于2011年7月12日入院。患者于入院前12d受凉后出现发热，体温达38℃，伴有全头部胀痛，在家自行用药(具体不详)。症状无明显缓解，为进一步诊治来我院。病程中伴有头晕、肢体乏力、恶心及呕吐，无精神症状、无抽搐发作及意识障碍。饮食较差，睡眠可，平日常腹泻。近期体重明显减轻。既往:阴茎溃疡、皮肤红疹5个月余。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史。近一年有大量服用“减肥药”史。否认烟酒不良嗜好。半年前有不安全性交史。其父有肺结核病史。入院查体:鼻前庭红斑糜烂，掌跖及四肢多处红色斑疹，表面有鳞屑。体温38．1℃，脉搏99次/分，血压120/80mmHg，神清语明，脑神经查体未见异常。四肢肌力、肌张力、共济运动正常。深浅感觉正常。四肢腱反射正常，双侧病理征未引出。项强4横指，克氏征阳性。辅助检查:头部CT平扫:脑组织未见异常。肺CT:双肺未见异常;双侧腋窝淋巴结略大;心包积液。心电图、肝功能、血脂、血糖、尿常规均正常。血清及脑脊液梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)均为阳性。脑脊液快速血浆反应素试验(RPR)为阳性，血清RPR为阴性。血清HIV-I抗体阳性(经我院及疾控中心确认)。血常规:WBC 6．0×109/L，NEUT%0．80，RBC 3．81 ×1012/L，Hb 及 Plt正常。BUN 2．48mmol/L，Cr 60．7μmol/L。钾离子 2．91mmol/L，钠离子 129．5mmol/L。腰穿:脑脊液无色透明，压力 250mmH2O，蛋白2．37g/L，氯116．6mmol/L，葡萄糖 0．3mmol/L，白细胞 540 ×106/L，单核0．7，多核0．3。红细胞8×106/L。由于患者在门诊行腰穿检查，未行病毒抗体、结核抗体、隐球菌等检测。入院经我院皮肤科会诊后，诊断为神经梅毒、二期梅毒、HIV感染。确诊后出院到疾病控制中心继续治疗。

2 讨论

神经梅毒分为5种主要类型:即无症状神经梅毒、脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒(麻痹性痴呆和脊髓痨)和树胶样肿性神经梅毒［1］。以往认为神经梅毒为晚期梅毒的表现，现认为梅毒感染的各期均可出现中枢神经系统改变，故神经梅毒可发生在梅毒感染的任何时期［2］。据文献报道，目前我国对于神经梅毒的误诊率达48% ～83%［3］，尤其是梅毒性脑膜炎，因为缺乏特征性改变而更难以被发现。

HIV为一种嗜神经病毒，其神经系统损害的临床表现呈多样性，但大体可概括为神经系统原发感染、神经系统继发感染和神经系统肿瘤三大类［4］。据统计，70% ～90%HIV感染者因HIV本身或机会性感染而出现神经系统病变，约10%HIV感染者的首发症状为神经系统症状［5］。近年来随着同性恋人数的增加，吸毒以及其他药物滥用等情况的发生，HIV感染与神经梅毒的发病率均有所增加，由于二者相互影响，彼此增加发病风险［6］，因此给诊断及治疗带来了一定的困难。

本例患者特点为神经梅毒合并HIV感染，致使本患者临床特点、化验结果及预后与HIV阴性的神经梅毒不同。回顾文献［7，8］，TP和HIV主要通过以下两点互相加速彼此的传播:(1)梅毒患者皮肤屏障功能减弱，特别是硬下疳的浅表溃疡，使HIV更容易进入机体;TP还可以促进HIV-1基因在人类单核细胞中的表达，同时上调协助HIV传播的受体。(2)HIV阳性患者的体液免疫和细胞免疫都受到不同程度的抑制，加之HIV可致脑膜病变，使TP更易穿过血脑屏障，因此HIV改变了梅毒的病程，使HIV阳性的梅毒患者更易发展为神经梅毒，通常HIV感染的患者较年轻，更常发展为梅毒性脑膜炎。

腰穿对神经梅毒的诊断至关重要，HIV阴性的神经梅毒脑脊液:压力增高，以淋巴细胞为主的白细胞增高(一般在100×106/L 以下)，蛋白质增高，约(0．5 ～1．5)g/L，糖和氯化物基本正常［4］。而HIV阳性的神经梅毒脑脊液压力、细胞数及蛋白增高更为明显，而糖和氯化物通常降低，这是因为HIV感染本身就会引起脑脊液淋巴细胞和蛋白质浓度生高，并且HIV阳性的患者可以合并单纯疱疹病毒、弓形虫、隐球菌、结核、真菌等感染。文献报道，HIV感染患者中枢神经系统感染的病原体最常见的是新型隐球菌和弓形虫，其次是结核、病毒、真菌等［9］。本例患者与HIV阴性的神经梅毒相比较，脑脊液压力、细胞数及蛋白均增高，并且糖、氯化物均降低，原因除脑脊液TPPA及RPR阳性以外，考虑为合并HIV感染所致，而且可能合并其他病原体感染。HIV感染除对脑脊液生化有影响外，对梅毒血清学也有影响。HIV阳性的梅毒患者T淋巴细胞功能紊乱，通过抑制B细胞，或通过激活多克隆B细胞使梅毒血清反应呈假阴性或者滞后阳性，因此血清学检查中假阴性和假阳性的比例都会增加，而且部分患者血清RPR滴度会异常增高或减低［7］。本例患者脑脊液及血清TPPA及脑脊液RPR均为阳性，而血清RPR为阴性，考虑为患者驱梅治疗不彻底或者与HIV感染有关。

在治疗方案及预后方面，美国和英国推荐对HIV阳性神经梅毒的治疗方案与HIV阴性神经梅毒的治疗方案一致，大剂量青霉素持续治疗，依然是治疗的首选。据报道，脑脊液白细胞数、蛋白含量及RPR滴度是监测神经梅毒疗效较为敏感的指标，大多数HIV阴性的神经梅毒患者经过正规驱梅治疗1～6个月，复查以上指标可以明显下降或者转为正常［10］。而HIV阳性的神经梅毒患者血清及脑脊液RPR滴度改善较慢，并且容易发生滴度固定和梅毒复发，故治疗失败的病例在HIV阳性患者中更为常见，更应密切随访，因此对患者进行必要的抗HIV治疗，将有利于HIV阳性神经梅毒患者的驱梅治疗。

本病例提示我们:(1)HIV阳性的梅毒患者，不论处于哪一期梅毒都应该腰椎穿刺行脑脊液相关检查是非常有必要的;(2)对确诊为梅毒的患者，尤其是经过正规驱梅治疗后出现血清RPR滴度固定的患者，定期进行HIV抗体的检查同样非常必要;(3)宣传预防梅毒及艾滋病的科普知识刻不容缓。

［1］黄 朔，董 铭，饶明俐．以动眼神经麻痹为首发症状的梅毒性脑膜炎1例报告［J］．中风与神经疾病杂志，2011，28(3):259－260．

［2］吴志华，樊翌明．神经梅毒的研究进展与现状［J］．中华皮肤科杂志，2004，37(5):313 －315．

［3］张渭芳．12例神经梅毒临床诊治分析［J］．中国医学创新，2009，6(35):35－36．

［4］吴 江．神经病学［M］．第2版．北京:人民卫生出版社，2010．232－235．

［5］Del Valle L，Pina-Oviedo S．HIV disorders of the brain:pathology and pathogenesis［J］．Front Biosci，2006，11:718 －732．

［6］Zetola NM，Engelman J，Jensen TP，et al．Syphilis in the United States:an update for clinicians with an emphasis on HIV coinfection［J］．Mayo Clin Proc，2007，82(9):1091 －1092．

［7］刘 晖，刘春风，施 辛，等．神经梅毒与HIV阳性［J］．中国皮肤性病学杂志，2006，20(7):439 －441．

［8］Sellati TJ，Wilkinson DA，Sheffield JS，et al．Virulent Treponema pallidum，lipoprotein，and synthetic lipopmteins induce CCR5 on human monocytes and enhance their susceptibility to infection by human immunodeficiency virus type 1［J］．J Infect Dis，2000，181(1):283 －293．

［9］Hogan C，Wilkins E．Neurological complications in HIV［J］．Clin Med，2011，11:571 －575．

［10］丁 岩，刘 平．神经梅毒的诊治研究进展［J］．中国老年学杂志，2011，31(8):3214－3216．