青年高血压脑出血86例疗效分析

冯 伟， 李兆全， 韩大明， 周玉璞

年龄≤45岁的青年人高血压脑出血发病率远比老年人低，其危险因素、临床诊治及预后与中老年人均有很大不同。本文回顾性分析我院2009年1月～2011年12月期间收治的86例青年高血压脑出血患者的临床资料，探讨其治疗方法及预后。

1 资料与方法

1．1 一般资料 86例患者中，男49例，女37例;年龄26～45岁，平均38．7岁。86例患者的诊断均符合美国成人自发性脑出血治疗指南(2010)的诊断标准［1］，均为急性起病，入院时均经CT扫描证实脑出血且血肿形成，并排除颅内动脉瘤、血管畸形、外伤引起的急性出血，凝血功能障碍，重要脏器功能障碍引起的出血性疾病。86例患者入院时收缩压均超过150mmHg，57例有明确的高血压病史。

1．2 临床表现 首发症状为头痛49例，头痛伴呕吐23例，意识障碍43例，肢体功能障碍67例，言语不清及失语31例，双侧瞳孔不等大12例。

1．3 影像学检查 86例患者均行头部CT或MRI检查。所有患者均经颅脑CT或MRI检查提示:右基底节区23例，右侧丘脑11例，左基底节区31例，左侧丘脑9例，右颞叶6例，破入脑室6例;出血量根据多田公式计算(血肿体积=π/6×长×宽×层面数)，出血量20 ～70ml，平均40．5ml。

1．4 治疗方法 本组常规骨瓣开颅35例，微骨窗手术37例，钻孔引流10例，保守治疗4例。

2 结果

2．1 近期疗效 患者出院时按Glasgow预后分级(GOS)来评价近期疗效:恢复良好24例，轻残41例，重残19例，死亡2例。死亡原因1例为脑干出血后脑干功能衰竭，1例为脑疝致呼吸循环衰竭。

2．2 随访结果 84例随访3～6个月，按日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)恢复程度评级，I级(完全恢复日常生活)27例，Ⅱ级(生活自理)26例，Ⅲ级(部分生活需要他人帮助)23例，IV级(卧床但保持意识清醒)7例，V级(植物生存)1例，无死亡病例。

3 讨论

高血压性脑出血是高血压病引发的最严重并发症之一，常见于中老年人，但随着社会的发展及我国居民饮食结构的变化，高血压性脑出血呈现发病低龄化的趋势。其主要原因有以下几方面:长期的高热、高脂、高盐饮食;工作及生活节奏快、压力大;平时不重视体检及过度饮酒、吸烟等。进一步分析青年高血压脑出血以男性多见，主要原因可能与男性长期大量吸烟、过量饮酒有关。工作压力大、高脂饮食结构及不注意血压监测等也是重要诱因［2］。持续的血压升高可使脑内小动脉硬化，玻璃样变、形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血［3］。本组高血压性脑出血患者的出血部位以基底节区最多，这与中老年人脑出血常见的危险因素及出血部位相似。

中老年患者由于脑组织有不同程度的脑萎缩，发病后颅高压症状较年轻人轻，而青年人脑组织发育良好，颅腔代偿空间变小，对颅内压增高代偿能力较差，因此青年人脑出血大多数起病急、病情重、进展快，致残率高，部分患者发病后颅内压急剧升高，很快出现脑疝而死亡。本组死亡1例为发病后很快发生脑疝出现呼吸骤停死亡。因此对于青年脑出血量较大及严重颅内高压或脑疝患者手术应急诊争分夺秒行开颅手术。

手术治疗是当前治疗高血压脑出血的有效手段［4］，手术目的是尽早解除血肿对于周围脑组织的压迫，缓解继发性脑损伤，抢救生命和争取神经功能的恢复，从而降低病死率和病残率。国内外许多临床试验显示，脑出血早期微创手术治疗外科治疗优于内科治疗。目前，国内脑出血的手术指征一般为:幕上出血＞30ml，幕下出血＞10ml，中线移位 ＞0．5cm。青年人高血压脑出血患者颅腔代偿空间小，与老年患者相比颅内压增高症状较重，对颅高压代偿能力差，但青年患者一般情况多较好，心肺功能正常，对麻醉、手术等承受力强，术后并发症较中老年人少。因此，手术指征应个体化设计，不能一概以血肿体积做为手术指征［2］。本组病例中，常规骨瓣开颅手术35例，微骨窗手术37例，钻孔引流10例。

有研究表明脑出血一般在30min形成血肿，6～7h血肿周围脑组织由于血凝酶、血清蛋白的毒性作用等出现水肿［5］。本组病例CT动态扫描发现，脑出血6h之后均未见血肿继续明显扩大，而出血24h后，由于血肿长时间压迫，周围脑组织处于缺血低氧状态而形成广泛脑水肿。因此手术时机多趋向于早期或超早期，早期清除血肿，可改善脑组织的血液循环，减轻继发性脑水肿、脑缺氧，还可以保护和改善血肿周围组织损伤，提高治愈率及患者生存质量。本组患者52例在发病后在8h内行早期手术治疗。目前脑出血的手术方式主要手术有:传统骨瓣开颅手术、微骨窗入路血肿清除术、CT引导血肿钻孔引流术。CT引导血肿钻孔引流术定位准确，对脑组织损伤小，手术操作相对简单，手术时间相对较短。本组病例中有8例行脑出血钻孔引流术，尤其是血肿破人脑室患者同时行侧脑室钻孔引流术。对血肿量＞30ml，出血后病情变化快，短期内出现昏迷或快速进展出现脑疝的患者，应行开颅血肿清除或去骨瓣减压术。对于出血后轻、中度意识障碍，GCS＞6分，病情进展缓慢者，早期应积极微创治疗;因此治疗方式特别是手术指征的决定不能单纯依靠血肿量，而应根据患者全身情况和颅内压表现及影像学上脑室受压、中线移位情况等综合考虑，制定个性化的治疗方案。

综上所述，青年高血压脑出血患者的临床特点呈现为临床上发病急骤，进展快，致残率高，早期手术可以降低该病的致残率及死亡率。

［1］Morgenstern LB，Hemphil JC，Anderson C，et al．Guidelines for the management of spontaneous intracereabral hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］．Stroke，2010，10:2108 －2122．

［2］陈茂君，段丽娟，李 浩，等．青年高血压脑出血的临床诊治分析［J］．中华神经外科医学杂志，2011，27(8):778 －780．

［3］陈善红，朱桂香，迟兆富，等．青年脑出血137例临床分析［J］．中华神经医学杂志，2005，4(3):259 －261．

［4］Morioka J，Fujii M，Kato S．Surgery for spontaneous intracerebral hemorrhage has greater remedial value than conservative therapy［J］．Surg Neurol，2006，(65):67 －73．

［5］Sterzi R，Vidale S．Treatment of intracerebral hemorrhage:the clinical evidence［J］．Neurol Sci，2004，25(Suppl 1):S12．